我們能否共同生活？

當醫院變成旅行社

2012-01-12T11:10:00.000+08:00

衛生署於日前公布第一波醫院名單，未來這些醫院將可直接以「健康檢查」以及「醫學美容」的名義，向移民署申請中國大陸民眾的「醫療觀光」行程。本周即將有第一批來自遼寧的高級官員以及醫院院長成行，衛生署接下來打算公布第二波的醫院名單。從此，台灣的各大醫療院所開始搞起了「旅行社」的生意，代辦旅客來台灣醫院一遊。

讓人擔憂的是，當醫院變成了「旅行社」，台灣將陷入了「一個醫院，兩個世界」的風險中，「醫療服務的兩個世界」將更為明顯。「醫療觀光」市場的開放，是醫療產業化、市場化的極致，自費項目的不斷擴張早已排擠了許多重要醫療服務的發展，而未來「醫療觀光」市場隨著競爭程度的提升，相信各醫院勢必賣力相搏。無論衛生署如何解釋「醫療觀光」不會影響全民健保架構下的民眾醫療服務，可以預見，其實已經在發生的是，許多醫院的整體發展方向受到了這股「營利」的風潮，而有所調整與扭曲。
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未來民眾到了醫院，可能會發現那裡有著截然不同的兩種服務，不論從硬體的裝潢擺設，或者是服務的內容與收費。一個地方有著高貴的病人，美輪美奐像飯店的診間病房，還有特別挑選身材高、長相帥氣的醫療人員向您鞠躬微笑；另一個地方則有為病痛所苦而呻吟求助的病人，健保給付的吃緊讓醫院勉力維持醫院評鑑要求的基本水準，為您服務的是連值了好多天班、過勞精神不濟、或者流動率相當高的醫護人員。

另一個要面對的則是「醫療人力的兩個世界」。當醫療服務劃出了「醫療觀光」以及「全民健保」的兩個世界之後，醫事人力在當中的流動，絕對不是衛生署信誓旦旦地說不會「四大皆空」、各專科會自行限制名額所能解決。醫護人員的勞動環境仍未改善，內外婦兒等四大科的人力仍然招募困難，而「兩個世界」的工作條件愈差愈遠之際，勢必繼續掏空醫療人力的適切配置，更嚴重的是造成醫療人員內部的階層化。

第三個要面對的是「醫學倫理的兩個世界」。第一波核准上路的醫院，包括了許多台灣的「龍頭」醫院，肩負著台灣醫學教育重責的醫學中心。在這些教學醫院中，一方面指導學生「醫學倫理」、「公共衛生」，期待學生懷著利他、悲天憫人心腸為民眾服務；另一方面醫學院老師們則自己幹起了「營利」的大生意。不知道以後醫學院老師們在教「醫學倫理」時，會如何向學生們說明？

事實上，以「健檢醫美」為主軸的醫療觀光，正面臨了嚴厲的醫學倫理挑戰。「健康檢查」不是一種沿路販售的健康商品，仰賴的不是高貴、細瑣的高科技儀器檢查，重要的是誰該檢查、做什麼檢查，以及做完檢查之後怎麼辦的問題。需要的是醫病之間的長期了解、追蹤，才能發揮健康檢查的最大功能。

醫療觀光的「套餐」，並不容易建立起這種醫病之間的長期關係。許多無謂的檢查，甚至可能造成醫源性的傷害，或者檢查結果造成更多不必要的恐慌，一次性的醫病關係也不容易形成後續追蹤的夥伴關係，而醫學美容所需要的後續照護與維持，也不可能在這種關係中達成。更嚴重的是，當醫療觀光客撒了大把鈔票，抱著滿心期待來「買健康」之際，不完整的健康檢查以及醫學美容，將可能讓醫護人員捲進更多的醫療糾紛漩渦中。

糖尿病不是「文明病」

2011-12-29T10:51:00.001+08:00

日前健保資料公布，近十年國人糖尿病的盛行率翻了一倍，至今有大約一百三十五萬台灣民眾患有糖尿病。以二○○九年為例，糖尿病所花費的健保費就破千億元，超過全民健保支出的五分之一。除此之外，糖尿病所造成的併發症，如心血管疾病、腎臟疾病、截肢、失明，更是台灣人失能、乃至死亡的主要原因。也難怪有人認為，其實糖尿病比歐債、金融海嘯都來得可怕。

有人說，糖尿病是「文明病」，不過這種說法很可能只說對了一半。事實上，目前全球超過三億五千萬的糖尿病患，有超過百分之八十生活於中低所得國家。同時比起高所得國家，貧窮國家的糖尿病則有較為年輕化的趨勢，往往不到四十歲就發病。而這種情況在各國國內也有不平等的分布情況，以中高所得國家來說，糖尿病主要出現於較貧窮的人身上。所以，如果說糖尿病是種「文明病」，那應該是一種「文明」對弱勢者的剝削，在身體與疾病上的展現。

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糖尿病的主因，來自於「肥胖」以及「缺少活動」，而這兩個因素都有其社會環境變遷的根源。舉例來說，食物生產、行銷與販售管道的全球化，使得西化而高熱量的飲食方式，低價而時尚地暴走全球，肥胖流行病蔓延各地；另一方面，生活型態的轉變，乃至工作條件的惡化，也進一步造就了「缺少活動」的根本結構。最近即有一篇大型的世代研究發現，輪值夜班的護理人員，有比較高的糖尿病發生率。

糖尿病雖然有其遺傳性的因素，不過仍然可以預防。許多證據都顯示，適當的運動（如每天進行三十分鐘中度運動）以及健康的飲食習慣（適當攝取蔬菜水果、減少含糖與飽和脂肪食物），能夠有效地預防第二型糖尿病。這些國人所熟悉的「健康生活方式」在個人層次落實起來實在不是件容易的事，許多人往往有「知易行難」的感嘆。

事實上，世界衛生組織在發展中國家的經驗顯示，在有限的資源底下，這些國家不僅無法花大錢來治療與控制糖尿病，而在預防上若仍然採取「個別化」的風險管理策略，可能白花錢也很難有效果。當各個西方先進國家醫療費用不斷上漲之際，他們也開始尋求在資源愈來愈緊縮時，以「人口為基礎」的公共衛生預防措施。這不僅比較省錢，也更有效，但可能需要政府更大的決心。

目前我們的社會文化環境顯然是一個「製造肥胖與缺少活動」的溫床。若從「人口健康」的觀點出發，糖尿病的預防策略還是得回到「肥胖」與「缺少活動」的社會性根源來著手。以「食物」方面來說，包括高熱量食物的標示，食品銷售、廣告與促銷活動的規範、校園營養午餐健康飲食教育等；而「環境」面向則包括了工作條件的改善，如工時過長的修正與落實、工作環境安排適當的休息與運動，另外還包括公共空間的營造，比如強化鼓勵居民活動的空間設計、更為友善的行人與自行車交通路線，以及市民運動空間的規劃等。

不過，若回到整體政府的措施來說，最重要的還是各部門之間政策的一致性。糖尿病不僅只是衛生署的工作，同時牽涉了農業生產、勞動安全、都市計畫以及教育部門等面向的考量。我們經濟與社會政策實在不能再繼續荒謬地一面製造疾病，然後一面期待醫療部門不斷地收拾殘局。這樣下去，健保的錢，其實永遠都不夠花。糖尿病一點也不文明。

Neoliberalism as a Water Balloon: 新自由主義，行不行?

2011-12-28T16:09:00.002+08:00

想像一門經濟學課堂，經濟學教授穿起白色的實驗衣，在課堂中擺起了一顆大大的水球，做起一項「新自由主義」的實驗。

這部短片Neoliberalism as a Water Balloon(中譯:新自由主義行不行)透過一個具象的說明，先從社會階級的金字塔說明社會如何不平等；然後透過水球(經濟體系)、網子(社會安全網)，描繪出1970年代開始狂掃全球的經濟哲學，如何帶來貧富差距、怎麼虛妄地製造經濟榮景，以及帶來毀滅。

當然，事情沒有那麼簡單，還有太多複雜的過程；不過事情可能就是這麼簡單，當我們脫去那些複雜的術語和謊言之後。

經濟學，也許應該是關於公平正義的學問。
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失去家園的土地政策

2011-12-18T10:44:00.000+08:00

這兩年，應該是凱達格蘭大道最忙碌的時節。三不五時，總有民眾走上凱道，發聲說出自己的訴求，其中最為頻繁上街的，莫過於一向逆來順受的農民們。農民到凱道，固然是台灣民主、在街頭上漸漸發展出維護自己權益的文化，不過，其實這也訴說著當前的土地政策，著實讓許多農民吃盡苦頭。

從中央政府到各地方政府，舉著各種「拚經濟」的大旗，在各地肆虐農地。為了拚政績、搶選票，政治人物在辦公桌上大筆一劃，各種「園區」、「特區」以「地方發展」的名目，強行變更地目，大片大片的農地，進入了藍圖之中，彷彿從此經濟就要起飛。

事實上，這種政府帶頭，無視居民需求，非常粗糙的地方發展版本，早已行之有年。##ReadMore##在「大埔農地」事件，地方政府帶頭連夜將即將收割的農田剷除，血淋淋的畫面登上了國際媒體之後，這種政府行政暴力的徵收土地過程，才有具體的畫面想像，而獲得了更大的關注。

然而，選舉到了，各政黨持續發送各種「最大科技聚落」的想像，在藍綠的政見裡頭，看來中科、竹科、南科還要繼續擴大。然而，現有科學園區發展的問題本身沒有獲得更多的討論，諸如產業提升與轉型，科技創新與教育，甚至高科技的污染等等，狹隘的經濟發展視野，總以為複製過去的經濟成長經驗，能在這個新的世界經濟情勢中突圍成功。

這是種天真的謬誤，高瞻遠矚的政治人物與智庫，絕對不可能不知道。怕的只是抄短線的政治口號，總是企圖以煙火式政績奪取選民的目光，好在一場又一場的選戰中，繼續騙選票。只是，民眾可能漸漸眼光愈來愈明白，這些狂妄的「大建設」，常常破壞的比創造的來得多很多。

更可惡的是，許多地方政府事實上透過這種開發計畫，來圖利特定人士，以達成綁樁的目的。換句話說，政府和特定的建商、投資客一起帶頭炒地皮。這也是為什麼農民團體認為，問題不在於土地徵收的價格究竟是市價，還是公告地價，問題在於徵地的必要性，徵的是「誰的土地」以及「誰」來評估地價。

過去我們常常以「地價」來評估一個地方的發展程度。然而，當房價不斷攀升、各種豪宅推陳出新，在特定的投資客中轉來轉去愈喊愈高貴，卻愈來愈多人買不起第一棟安身立命的家園時，我們獲得了重新評價「土地」的機會。土地的價值也許不在於公告地價，也不在於投資客哄抬的市價，「土地」是我們安身立命的家園、是供給糧食的安全泉源、更是我們認同的根基。

當如此重要的「土地」交給市場來處理時，攀高的房價已經顯露了它的敗相，一般人根本毫無進入這場房地產投機市場的籌碼。而國家插手進來，各種「都更」、「園區」、「重大建設」喊得漫天作響時，常常也是許多人民受害遭殃的時候，一般民眾根本無權置喙。國家和市場，聯手讓我們失去了土地和家園。

農民的吶喊，敲響的是台灣民主的下一堂課鐘聲。土地正義，訴求的其實是對於生存權益、公共服務與財貨，更為民主正義的分配過程。對於大多數人的生活福祉來說，這項工程絕對比選前喊喊的「園區」和「大建設」來得艱鉅而重要。

12/24「拒絕浮濫土地徵收，苗栗公民大遊行！」
土地正義、永不止息，台灣農村陣線、捍衛農鄉聯盟嚴正聲明

幸福的定義，也要很民主: Your Better Life Index

2011-12-08T11:39:00.001+08:00

你/妳喜歡你的工作嗎？覺得自己健康嗎？有足夠的時間陪小孩嗎？有可以相互支持陪伴的朋友嗎？

OECD這幾年一直努力想要發展超越「國民平均所得」，全面啟動Better Life Initiative，建構評估各國人民生活品質的指標，希望能重新定義「進步」。

幸福的定義，其實也要很民主。除了圖很精彩的跨國比較報告外，還設計了一個互動式的軟體Your Better Life Index，每個人都可以制定自己定義「更好生活」的指標。

點一點，可以馬上看出來，哪個國家是你心中最「進步」的國家。

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Out of Practice: Fighting for Primary Care Medicine

2011-12-05T17:14:00.000+08:00

"as valuable as the latest drug or medical device may be, a successful health care system depends just as much on the doctor-patient relationship embodied by primary care medicine."

家醫科最近幾年住院醫師愈來愈熱門，不過台灣家醫制度似乎還有很長的路。

這本美國資深家醫科醫師的新書，對美國醫療的發展提出了類似的擔憂。他認為「醫療的市場模式」和「專科化」其實相互緊密連結。快速的步調、高度的規模要求，這種健康照護的經濟型態，共同構築了瓦解或讓Primary care陷入危機的原因。

過度依賴診斷儀器、藥物以及防衛性醫療，和照護的片段化，使得現代醫療無法回應高齡化的挑戰。

比起新藥、最新的儀器，也許家醫制度，也同樣重要。
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讓家庭照顧者可以喘息的福利國

2011-12-01T02:43:00.001+08:00

日前由二十幾個民間團體所組成的「長期照顧監督聯盟」發起號召「百人睡覺」行動，呼籲政府重視「家庭照顧者」長期沈重的身心負荷，將照顧者喘息服務的補助天數提高至一年五十二天以上，並希望在選前要求各黨候選人對「周休一日喘息服務」明確表態。

隨著人口高齡化，台灣失能、失智的人數不斷攀升，另外加上其他身心障礙者的需求，目前全台家庭照顧者人數超過七十萬人。據「家庭照顧者關懷總會」調查，這些家庭照顧者平均照顧年數為十年，每天超過十四個小時，而只有相當少數者能夠連續睡眠超過四小時。他們長期承受的身心負擔，嚴重影響生活品質，形成嚴重的健康威脅。超過六成的家庭照顧者有憂鬱傾向，而他們的死亡率更比其他人高出百分之六十。
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誰是主要承擔起「家庭照顧」重擔的人？八成是女人。在刻板的性別角色分工下，女人肩負起大部分的家庭照顧職責，他們為人女、為人妻、為人母，可能因此離開職場，在繁瑣而連續性的照顧工作中，默默承受沈重負荷，也由於刻板角色分工，往往不容易為自己發聲，或者接觸適當的服務支援資源。

然而「照顧」工作往往不被視為「專業」，不僅無法獲得應有的尊重，甚至可能無償或低度支付。事實上，「照顧」工作牽涉許多必要的知識與技能，舉凡失能者的生活起居、以及基本的健康照護知能，都往往在刻板的性別角色分工下被低估。「家庭」相對於「職場」，往往沒有獲得適當的肯定與報酬。據家總的調查，超過六成的家庭照顧者表示，希望家人給予支持與肯定。

當高齡社會來臨之際，長期照顧的需求迫在眉睫，政府的腳步似乎遠遠落後。目前的「長期照顧十年計畫」所提供的喘息服務，一年只補助十四到廿一天，平均一個月僅九到十四小時，這意味著家庭照顧者一個月只有一天休假。而「長期照顧服務法」、「長期照護保險」似乎也尚未針對家庭照顧者喘息服務做出具體的承諾。

另一方面，如此高負荷而無適當支持的「照顧工作」也面臨了人力不足的問題。事實上，目前僅有大約二萬名的「居家服務員」可協助到家服務，有需求的家庭照顧者就算提出申請，也可能因無法安排適當人力而被打回票。而其他有關高齡者、身心障礙者等不同失能特殊需求的專業照護人力，仍然也是相當低度發展的階段。

很遺憾地，「長期照顧」的強大需求，似乎沒有獲得「忙選舉」的政黨太多的青睞，而「長期照顧服務法」也被立委們繼續拖延，國會人去樓空，諸公們趕赴各地選區拚選票。當候選人為了選票，相互叫囂著老農年金漲多少、柿子一斤兩元還是五十元時，還是不見負責任、有遠見的政黨，為台灣更為制度化、普遍化的長期照顧與年金體系說點話。

我們如果還只把目光放在選前的口惠與補貼，就算社會福利預算年年高漲，到頭來可能花了大錢卻沒能解決問題，國家還是把重擔交給家庭，特別是女人。提高「家庭照顧者喘息服務」的呼籲，其實訴求的是一個有擔當的福利國家，「選賢與能，講信修睦」，舖設起普遍形式的長期照顧服務網，「人不獨親其親，不獨子其子，使老有所終…鰥寡孤獨廢疾者皆有所養。」

REMEDY AND REACTION:The Peculiar American Struggle Over Health Care Reform(Paul Starr)

2011-11-20T17:20:00.000+08:00

Paul Starr出了新書REMEDY AND REACTION:The Peculiar American Struggle Over Health Care Reform。

這本談美國這個擁有最不平等（或者在西方民主國家中最糟糕）的健康照護體系的國家，在過去一世紀的醫療改革。並且花了大約一半的篇幅談Clinton以及Obama等較為近期的改革努力。

應該可以搭配Paul Starr獲得Pulitzer Prize的成名作 The Social Transformation of American Medicine，一起服用。
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選前人人都是客家人

2011-11-17T00:59:00.001+08:00

民進黨總統候選人蔡英文月初一波沿著「台三線」的選舉造勢，打著「客家妹、做總統」的口號，深入桃竹苗地區客家鄉鎮，吸引當地鄉親的熱烈支持，當地支持者和立委候選人認為，「沒有看過這麼熱烈的場子」，儼然有鬆動原來被認為「天天天藍」的北部客家庄之勢，綠營喊出明年大選要在這裡搶下四成五的選票。

「一路拿香跟拜」的國民黨，擔憂客家選票流失，請出了消聲匿跡許久的「客家大老」前主席吳伯雄，盛大地召開「全球客家懇親大會」，暗指對手「平常不參加客家活動、不會說客家話，是假客家妹，只在選前操弄族群」。

客家大戰在選前兩個月正式開打。客家選票，一時之間成了當下兩個主要總統候選人的戰場。不過似乎也只有在選舉前，「客家」才成為如此「大聲」的政治語言。每個人都搶著做客家人，每個候選人都在比誰比較會說客家話。

當我們正在慶幸這次總統大選，似乎少了許多族群之間的煙硝，不再輕易地落入狹隘的族群鬥爭的政治語言，也少了「中共同路人」與否的互扣帽子的把戲，這回「客家過招」似乎又讓我們看破台灣政治文化深層結構的手腳，「族群」元素仍舊在許多地方綁架了選民的公共心靈。

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客家人其實被看扁了，彷彿只要在選前說自己是客家人，能說幾分鐘的客家場面話，客家選票就會源源不絕一路相挺。親綠的民間社團台灣客社便在日前召開記者會，痛批「客家大老」吳伯雄，以客家人在台灣政壇數十年自居，不僅沒有幫客家人做什麼事，還是國民黨扼殺母語的幫兇。

客家人其實也是最難滿足的一群選民。民進黨執政時期，設置行政院客家委員會、成立客家電視台，並於大專院校成立「客家學院」，積極爭取客家鄉親的支持。然而這些「看得見」的客家政策，似乎沒能大舉鬆動客家地區盤根錯節的國民黨派系根基，特別是桃竹苗地區仍然是鐵板一塊，在基層與中央選舉中，民進黨仍難突破重圍。

當母語已經在政治正確中被承認，甚至客家語都成了官方「語言認證」的語言時，那麼客家人到底爭什麼？在乎總統候選人是不是客家人、會不會說客家話的情結哪裡來？

「客家」在今日似乎不是什麼「禁忌」，然而族群的意識型態與刻板印象這些「看不見」的力量，其實仍暗自在台灣民眾的日常生活中流竄。無論「硬頸」、「吝嗇」、「節儉」、「勤勞」、「客家男人大男人」、「刻薄的客家婆婆」等等，是日常言談偶爾戲謔、常常當真的族群指認。因此，在許多時候，客家人選擇做「隱形的客家人」。

另一方面，客家政策在形式上似乎是文化政策，不過事實上它同時也牽涉了台灣的農村變遷與城鄉差距。換句話說，客家政策同時也應該是「客家庄政策」。當「客家庄」隨著農業政策發展逐漸凋零、老化，留在客家庄的人成為相對的政治經濟弱勢，離開的人選擇「隱形」，好在都會裡頭生存。

刻板印象與都會客家人的「隱形化」似乎不是「政策」在短期內能夠收得成效，而「客家庄」的復興也尚未找到良方，絕不是幾個客委會、客家電視台能夠扭轉的政經力量。選舉在即，選票要顧，所以誰敢大聲說自己是客家人、願意公開說客家話，就變得格外要緊了。客家人也許只想抬著頭生活，無論在客庄，還是離鄉。

文化節慶的三個迷思

2011-11-03T18:34:00.001+08:00

近年來政府很愛辦活動，各種舉著藝文、藝術、國際和創意的旗幟，撒下大把預算的大型活動，各種「文化節」、「文化季」、「藝術季」，分別以不同的噱頭，在台灣各地不時熱鬧滾滾舖張開鑼。這樣的情況在「建國百年」的名義下，更是明顯。各種「慶祝活動」在這個保護傘下，往往獲得高額的預算，要在這個「百年慶典」中博得舞台。

然而，隱藏在這些熱鬧滾滾背後的活動背後，我們應該進一步去探問的是：這些活動與文化節慶的興辦動力源自哪裡？換句話說，為什麼要有這些活動？此外，我們又該如何評量政府舉辦活動的效益，而這對於文化與地方發展的意義又是什麼？
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一般來說，這些活動通常以「文化」為名，由中央或地方政府的「文化」部門來發動。政府興辦大型文化節慶的主要動力可以分為兩個面向：第一個是明說的，以「地方發展」、「促進觀光」為大旗，期望藉由大型活動的舉辦，帶來人潮，宣揚地方；第二個則是沒有說出來的，則是選舉競爭愈來愈激烈的年代中，政治人物一方面宣傳政治績效，另一方面透過資源顧樁綁樁的政治動機。

然而，文化節慶等大型活動能帶來觀光與地方的發展嗎？也許實際的狀況並不如我們想的那麼樂觀。大型活動一時的人潮，也許在幾個晚上肥了幾個人的荷包，但相較於公部門投入的大量資源來說，這些可能都只是小錢。此外，各地烽火四起的大型活動與文化節慶，在行銷模式甚至活動內容上多有雷同，形成的相互競爭與排擠，更讓人潮、錢潮不如想像地蜂擁而至。更重要的是，這些短期、曇花一現的活動，並不容易看出可能的長期能量，或者往往這種較為長期性的布局，並不在公部門每年一次的年度預算消化中來實踐。

另一方面，「地方發展」絕對不只是「賺比較多錢」的代名詞，「發展」尤其是「文化發展」應該具有更為豐富的內涵。不幸的是，在目前這股大型文化節慶與熱鬧活動的趨勢下，許多地方的「文化部門」乾脆以「國際觀光」為名作為新的招牌。這種作法，在方向上扭曲了文化部門的定位和任務，在資源上則排擠了其他需要更為長期耕耘領域的資源。換句話說，不是不能辦活動、搞節慶，或者當然有「成功」的文化節慶，但是公部門最好撙節在這些大型活動的角色，不見得一定要採取主導的地位，而「文化部門」應該處理更多跨部門、跨領域、需要長期耕耘的文化工程才是。

最後，我們似乎都忘了「文化節慶」當中，「面向內部」的重要意義。文化節慶具有形成地方認同、形成民主社群、以及搭建地方經濟網絡的可能性。不過當前大多數的文化節慶，或以「國際」為名、或以「觀光」為號召，在一股發展文化創意「軟實力」的浪潮中迷失了方向。這種活動的姿態，是一種「面向外部」的取向，文化節慶成為吸引外部觀眾的工具，而更重要的在地文化社群內部往往被忽略、甚至犧牲掉了。

當公部門一窩蜂地在搞大型活動宣揚政治績效之際，我們實在有必要看清這股風潮背後的迷思。如此民間的主體能量才有可能長出來，文化節慶也可能重新獲得它的生命。這才是文化節慶所捲動的地方發展，最為珍貴的價值所在。

健康不平等從數字到政策

2011-10-22T10:46:00.003+08:00

公共衛生學者在日前公布台灣的健康不平等相關調查，小小一個台灣，台東縣人的平均餘命比台北市人竟然足足短了八點五歲，而原住民的遭遇更慘，比台北市人少活了十三歲之多。這些證據鏗鏘有力地指出台灣內部健康的社會差距，而這樣的差距事實上相當程度地反映了當前社會不平等的健康版本。

過去我們常會想當然爾地認為，人們的健康主要受到醫療資源的影響，因此理所當然地把醫療政策等同於促進健康的作為。不過跨國的比較研究指出，醫療對於人們健康的貢獻事實上很有限，特別是有如軍備競賽的高科技醫療的助益，在人口健康的證據上仍然充滿爭議。醫療的貢獻主要透過基礎的健康照護和公共衛生服務。
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戰後台灣公共衛生的成果，包括疫苗的普遍接種、基層衛生所的深入社區，以及醫療網的逐步建置等，都讓台灣在嬰兒死亡率和整體的平均餘命上，帶來莫大的改善。全民健康保險是台灣在醫療可近性方面最重要的里程碑，在很大的程度上解決了民眾在接受醫療照護的不平等，「醫療窮人」因為沒有錢而看不起醫生的劇情顯得過時。不過，這些年來，台灣的平均餘命事實上停滯不前，變得像股市般時起時落，同時區域、族群和不同階層間的差距也居高不下。

事實上，連衛生署都同意，對醫療和公共衛生作為較敏感的項目，如嬰兒死亡率、疫苗接種率、和預防保健使用率方面，台灣各縣市都已經達到相當高的一致水準，不過對於影響因素較為複雜的平均餘命和總人口死亡率，所牽涉的政策領域實在已經不是衛生署一個部門所能處理，他同時牽涉了經濟發展、社會安全、環境、住宅、就業以及教育政策等等。我們可以說，所有的政策都是健康政策，而每一項政策皆應該考慮到人口健康的面向。

這需要的是「整個政府的動員」，而非衛生署獨挑大樑的任務。更進一步說，一個國家的發展，除了透過GDP的量化成長，更需要衡量其他「質的成長」的指標，如國民幸福指數、所得分配指標，而人口健康的改善以及不平等的消弭，更應該是衡量台灣是否繼續向前進步的重要指標。在各項政策當中，都要顧及它們對人口健康的衝擊，近年來許多國家開始發展「健康衝擊評估」，其用意即在於此。

然而，當前台灣的發展策略則是常常違逆這個國際趨勢而行。我們一面興築大型醫院，另一方面則是繼續發展石化等高耗能高污染的產業；一面添購各種高科技的檢查或醫療設備，卻同時不斷提高工時、壓低實質所得和工資，就業安全更是面臨各種嚴厲的威脅。這些都已經被證實是人口健康的莫大危害，也是台灣人沒有辦法變得更健康、更長壽的主要根源性因素。

一個人民健康、縮小健康不平等的社會是進步國家重要的指標，而要達成這個目標，除了持續地健全健康照護體系，特別是基礎、基層的健康照護網絡和更全面性的公共衛生服務之外，下一個階段更為迫切的是，從各項政策的研擬和發展階段，即把「人口健康」擺在更為核心的位置。如此一來，健康不平等才不會是不斷讓國人扼腕震驚的數字，而政府也才不會繼續製造威脅民眾健康的政策。「健康的公共政策」是提昇台灣人民健康、縮小不平等最為關鍵的一帖藥方。它不是特效藥，需要長期服用。
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柯文哲成了下台階

2011-10-06T10:45:00.000+08:00

台大醫院誤植愛滋器官案，衛生署在完成調查報告中認定台大創傷醫學部主任柯文哲有疏失，應移付台北市衛生局懲戒，面臨停業、吊銷執照的懲罰。這項決議連參與調查報告的台灣醫療改革基金會都不願意背書，日前柯醫師受訪時表示：「大家都怕下台，那我就成為他們的台階好了。」

愛滋器官誤植事件發生至今，探究問題的方向始終圍繞著這起事件究竟是個別的人為疏失，還是系統性流程的設計瑕疵？將問題丟給個人疏失時，究竟是誰的問題？而如果是系統性流程設計的問題時，那又是誰應該負責？就這些問題，台大醫院、衛生署或者移植團隊之間，丟來丟去，搞得民眾愈來愈怒氣難消，看來不找個人出來當代罪羔羊，實在難平眾怒，重拾民眾信心。

那麼，為什麼找上柯文哲？柯文哲醫師是台灣重症加護醫學領域的權威，許多人因而稱其是「葉克膜醫師」。過去對於醫療事件總是有話直說，具有相當高的知名度。在這次台大醫院誤植愛滋器官事件中，表面上柯醫師是器官移植小組的召集人，團隊出現嚴重疏失，理應負責。不過要柯文哲負責到底所具有的象徵意義，也許更大於實質和對等的責任。
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把問題丟給個人的疏失，似乎是最便宜行事的做法。如此一來，問題變得很簡單，制度設計沒有問題，自然也不會把（下台的）壓力不斷地向上延伸，只要把第一線處理事務的協調醫護人員教訓一番，或者全部換掉，問題就能解決，以後便不會發生。然而，幾乎所有人都不認為事情只是這樣，只能這樣。整個器官移植過程牽涉一連串的環節，各個環節都牽涉了繁複的流程設計，而制度設計的目的正是要防範造成嚴重後果的個人疏失。

顯而易見的，移植過程的重大疏失，實在很難歸咎於單一的個人，其牽涉了整個流程的設計，還有確實執行的狀況。諷刺的是，台大醫院每隔幾年便生出一堆文書資料，洋洋灑灑地說明其維護醫療品質的作為，總是在醫院評鑑中順利過關。更值得注意的是，這家百年老店，甚至還在不久之前，通過了JCI國際醫院評鑑，自鳴得意地大肆貼金。愛滋器官誤植事件所透露的，也許不只是單一、個別醫療行為流程的設計問題，也凸顯出醫療品質改善措施流於文書化、形式化的危機。換句話說，浪費了一堆紙張，花了醫護人員大量時間的文書作業，無助於實際醫療行為和實質醫療品質的增進，可能只是白忙一場的公眾表演和自我欺騙。

器官移植牽涉了不同醫院體系之間的串接，除了各醫院之間第一線的協調與合作之外，衛生署作為主管機關，絕對難辭其咎。不過很遺憾地，至少目前為止，衛生署對於這次愛滋器官誤植事件，除了找齊各路人馬完成調查報告，以及猛烈砲火猛打台大醫院之外，實在很難讓人看出衛生署在應有的職責上，展開哪些自我提昇的作為。衛生署除了透過醫院評鑑，一手拿蘿蔔，一手拿長鞭之外，難道對於衛生醫療事務的協調，不能有點更積極、更完整的規劃嗎？

愛滋器官誤植是台灣重大的醫療疏失，甚至引起國際醫療衛生領域的關注。而這起事件不該只是一場互踢皮球找下台階的角力，或者繼續深陷文書化、形式化的醫療品質改善作為的自我欺騙。它除了牽涉個別醫院的醫療流程規劃與執行，同時也暴露出衛生主管機關長期以來，缺乏對衛生醫療事務協調上的消極卸責心態。

國家領導人的公共衛生視野

2011-09-22T19:45:00.000+08:00

宋楚瑜參選總統喧騰多時，日前在總統大選登記連署截止日，宋楚瑜正式宣佈副手，由台大公共衛生學院前院長林瑞雄教授出線。宋楚瑜表示，現在台灣政治有種「流行病」叫做「藍綠對決」，這樣的政治不符合「公共衛生的條件」，所以他要請出公共衛生的專家，為台灣政治找是非。

林瑞雄出線總統副手的候選人，無疑是台灣公共衛生領域的第一人。也許宋楚瑜希望找個「政壇新人」，透過學術專家的清新形象，以及選民陌生的新鮮感，來拉抬選舉行情。當中可能充滿政治性的算計考量，不過可能也意味著「公共衛生」這個冷門的學問，確實有一些特質，值得當前的政治文化和政策視野做參考。

不過，什麼是符合「公共衛生條件」的政治文化，而我們又該期待國家的領導人具備如何的「公共衛生視野」？而「公共衛生視野」的政策又是什麼？這些都是在政治算計之外，我們應該請宋楚瑜，以及他的公共衛生副手說清楚、講明白的地方。
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事實上，公共衛生的內涵在過去一世紀以來，經歷了戲劇性的轉變，不變的是，這個學問始終以人群的「健康」作為他的核心關懷。十八世紀的工業革命，帶給當時較早工業化的英國、法國劇烈的社會變遷，並且形成了諸多對於人類健康威脅的社會環境。都市中越來越大的工廠規模吸引了來自農村中大批的人力。此外不穩定的工業生產系統，也同時造成頻繁的關廠倒閉，造成了都市中大量失業。此時都市頓時成為找工作的人們的收容所，擁擠的都市環境中帶來了人們健康的嚴重威脅。

如何處理工業化重大社會經濟變遷所帶來的都市健康問題，成為當時重要的議題，這是「公共衛生」興起的主要歷史背景。若我們把公共衛生發展的過程，放進歷史的視野來看，它的核心關懷即在於處理「經濟成長」與「人口健康」之間的複雜關係。

曾經很長一段時間，人們相信快速的經濟成長所帶來的富裕，能夠提供人們延長壽命、維持健康所需的基本物質，政府也得以發展健康與社會服務來提昇國民健康水準。國際比較的經驗，也的確證實了這一點：經濟愈富裕的國家，人們愈健康。

不過，近年來，愈來愈多的證據指出，這種想法只把事情說了一半。首先，當一個國家的國民所得超過了一個閾值之後（大約是美金五千元），經濟成長對人口健康的助益，便顯得愈來愈有限。其次，富裕國家內部，仍然呈現了高度的健康不平等，而這種不平等與該國的社會不平等有很大的關係，特別是所得不均。而一些經濟並未高度發展，卻有著高度健康水準的國家，如古巴、哥斯大黎加等，也對這種說法提出了反例。

如今，「公共衛生的視野」不再只是放在國家經濟的持續性「成長」，而更重視「分配」的議題。舉凡住屋、教育和健康照護等「健康的公共政策」，都是影響人們健康的關鍵因素。更重要的是，隨著全球化的競爭，適當的社會政策確實有助於人們度過難關，在經濟衰退與個人經濟危機中，保住弱勢者的健康。

終於有一位「公共衛生」專家在總統候選名單中出線，期盼「公共衛生」視野能夠開啟一種以國民健康為核心的公共政策討論與發展。這種政治文化，才比較「健康」。

期待一部值得七億的《賽德克巴萊》

2011-09-08T01:06:00.000+08:00

耗資七億拍攝的國片《賽德克巴萊》即將上映，這部堪稱台灣影史上最大手筆的史詩作品，在未上映之前即引發了高度的關注。從拍攝之前，挾《海角七號》大賣座的導演魏德聖籌募資金過程的艱辛，到拍攝過程場景的搭建選址與考究，都吸引媒體與觀眾的目光。之前也因入圍「威尼斯影展」而引發參展國家國號問題的爭議；並且破天荒地在總統府前凱達格蘭大道舉辦首映，邀來兩黨總統候選人觀影。

這部電影可說是名副其實的「未演先轟動」，它也打開了我們看待這部「不只是電影」的更多視野。首先，搭配著《翻滾吧阿信》、《那一年，我們一起追的女孩》等賣座國片的浪潮，《賽德克巴萊》共同標示著一個新的台灣電影年代的來臨。台灣電影不再只是高度藝術取向的小眾品味，或者「手工業」打造的小品風格，這一波的台灣電影不只要保住深刻的人與社會的探索，也希望拍出更多人能夠願意看、看得懂的電影，同時也展露出台灣電影工業成熟運作的曙光。而《賽德克巴萊》更開啟了台灣電影的史詩格局，堪稱是二十一世紀台灣電影新紀元的代表，確實讓人期待。

導演魏德聖似乎刻意地選擇了「霧社事件」作為這部史詩電影的題材。「霧社事件」在台灣歷史上具有特殊的地位，同時也突顯出台灣人民和土地在複雜的地緣政治與殖民過程中的意義。在過去的歷史課本，或者官方版本的史觀下，「霧社事件」要不輕易地落入「抗日」的「民族主義」情懷之中，或者成為台灣原住民、漢人以及清朝中國、日本政權之間，相互指摘與敵視的歷史素材。
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這個民族主義版本的「霧社事件」塑造出來一個威風凜凜、愛國主義無人能敵的「民族英雄」－莫那魯道。他成為這個民族主義愛國教材中的靈魂，呼喚出多少曾受過台灣威權時代歷史教育的漢人、原住民的民族浪漫情懷，建立起單一、簡化的反日認同。無論不同族群之間具有多麼殊異的歷史經驗和社會矛盾，這個單一版本的「霧社事件」和「莫那魯道」，成為便宜動員民族主義的國家工具，一而再、再而三地世代傳頌著。

《賽德克巴萊》的上映，以及可以預期的賣座，提供了台灣人民一個重新認識「霧社事件」以及殖民歷史的機會。這讓我們得以探入更為複雜的東亞地緣政治、殖民情境以及台灣原漢關係，使得台灣認同能建構出更為豐富的內涵，而不再只是單一版本的民族主義動員。

此外，《賽德克巴萊》也開啟了一個新的案例，它在林口搭建的電影場景已被新北市政府所承租，期盼搭配電影上映的熱潮，打開當地觀光的市場。紐西蘭政府在《魔戒》上映後，也因該電影的拍攝場景招來了來自全球各地的觀光客，一遊《魔戒》聖地。期盼此舉不會只是曇花一現的一窩蜂效應，或者輕易地淪為膚淺的尋古僻習，而能透過悉心考究的歷史場景，延伸出更豐富的歷史教育材料，更長久地提供台灣人民「走訪」歷史。比較可惜的是，場景不在「霧社」。

《賽德克巴萊》上映在即，而當我們歡慶台灣電影再次開啟新紀元之際，也許我們對這部電影有著更深的期待。我們不僅想要「看進去」電影呈現的史詩場景，也要「探出去」其延伸而開的歷史意涵與當代意義。也才不枉這部花費不貲的作品，「七億」能做很多事啊！

苗栗後生找共識，作點事：為何？如何？

2011-08-26T17:49:00.006+08:00

寫於苗栗後生共識營之前

很開心，我們又聚在一起了。這次我們以「共識營」的方式，邀請各位夥伴一起來思考，我們能如何共同為家鄉作點事、幹點活。在營隊開跑前夕，我想發揮一下每每在報社截稿前，匆匆趕稿交社論的精神，整理一下自己這些日子思考的幾個軸線，提供一些為了開放討論的觀點。

我們找共識，為什麼？

首先，我們都會發現這些日子來，苗栗發生了許多備受爭議、狗屁倒灶的事件，除了大埔、灣寶的農地徵收之外，而縣府帶頭拆古窯的荒謬行徑也殷鑑不遠。也許我們都會同意，在這個顢頇硬幹的縣府作為下，未來這些事件只會繼續發生，只不過可能以更為隱晦的方式在進行。

這些事情不會是特例，當然以前這種類似的案例當然也有。我們不該天真地相信打倒政府，或者一而再、再而三地舉旗抗議，便會讓這些不正義的作為從此消失。也許我們應該去問的是：是什麼樣的地方結構和脈絡，讓這些事情能夠明目張膽地為所欲為？而我們除了繼續被動地在事件發生之後，急急忙忙地集結，聲嘶力竭地搶救，有沒有什麼辦法讓這些不正義的事情根本不會在這塊土地上發生？或者，我們的家鄉是不是應該有更多美好的事情從這裡萌芽？

這也許正是我們聚在一起的原因：有沒有什麼方法，能讓我們更詳細地探究這背後深層的結構和脈絡？有沒有什麼辦法，我們能夠帶來一些結構變遷的力量？而我們的家鄉還有好多好多困難的挑戰迎面而來，政治文化、在地經濟、環境、教育文化與社會安全都在在考驗著這個彷彿被遺忘的高齡城鎮，我們甚至能不能化被動為主動地引領這些地方發展議題的走向？

我們聚在一起，絕對不為了一次性的工作分配，或者短期的任務編組。如果能在這個尋找答案與集體行動的長征過程中，針對我們共同擬定的行動議程，每個人找到自己的位置，共同形成長期性的工作團隊，那也許是這次共識營的重大成果。
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我們做點事，如何？

我認為有三個軸線，可以幫助我們來思考這個問題，第一個為「集體性：一起幹活，目標分工，相互支援」。我們都很清楚，很多事情一個人難成氣候，特別是這麼重要而困難的社會改革工程；而一個人也常有盲點，特別是這些涉及公共事務的課題，更需要多元異質觀點的審議與協商。我認為，集體性是我們行動的基本元素，大家根據共同的目標，依每個人的興趣專長作分工，而每個工作小組分別形成一個中長期的努力目標，小組與個人之間相互支援。當然，紛爭一定會有的，不過相互的信任與支持，以及共同的願景，我想是支撐，以及忽視小心眼的關鍵。

第二個軸線，可以關注於「我們的家鄉怎麼了？」延續著之前對於地方深層結構與脈絡的關懷，我們可以去更為細緻而詳盡地探究在政治、經濟以及社會文化等層面的當前挑戰，以及這些問題背後共同的根源。也許從案例出發是個不錯的思考方式，不過對於這個問題的思考若只停留在案例，那將沒有辦法聯繫到更為根源的體系性問題，而我們也難翻轉目前總是被動地搶救、抗議的行動模式。

第三個軸線，還是需要有一個把我們「帶回現實」的思考問題，即「我們可以做什麼？」這有幾個面向，包括了對於問題的掌握程度，以及我們的能力、意願、專長、資源，以及最重要的－我們有多少的承諾。我們年輕人往往容易朝三暮四，見異思遷，特別是對公共議題有興趣的朋友。這個關於「可以做什麼」的思考，需要從一個眼前作得來，較不需長期承諾的集體工作著手，如果他同時也是一個長期方案的第一步，那就更好不過了。

我們在一起，作什麼？

最後，我想提供幾點對於行動方案的一些原則性的思考，提供作為討論的線索。我們不見得需要複製上一個世代的公共參與形式，不可否認地街頭、抗爭等任何具有對抗形式的公民行動，具有格外迷人的誘惑力，也有其必要性與正當性。然而，我認為我們不能，也不需要在仰賴這些興奮劑來動員與組織，這個階段的公民參與，需要一種能夠體驗「行走平地的艱辛」的集體力量。作組織，作集體的行動，要帶領一個地方、社會往進步的方向前進，需要更多耐得住性子的功夫：討論、協商、讀書、調查、有規劃的行動和與更廣泛的公眾間的連結與對話。

首先，我們的家鄉被一種「除了這麼做，不知道還有哪種作法」（There Is No Alternatives）的慣習所綑綁。往往許多公共政策或爭議，依循過往理解問題或思考解決之道的方式，並未能帶來許多好的結果或具有開創性的事物，也常常因此產生爭議。橋只能這樣蓋嗎？路開愈多愈好嗎？觀光只能這樣搞嗎？醫院愈大愈好嗎？目前引領這些問題的意識型態，仍以過時的「開發主義」為核心，而當我們一直批判之際，其實我們的對手也可能常常覺得莫名其妙：「喂！我是在為苗栗好耶！你們不同黨的在扯後腿！」話說回來，他們這些政客真的可能都不見得知道或願意去思考還有什麼可能的作法。我們可以來作這件事情，告訴更多人，有具體可行的作法，以及讓公眾能夠想像的案例。

其次，這塊土地的政治文化的確有點問題。公眾長久以來被噤聲，不習慣進行公共的討論，而封閉甚至受到控制的地方資訊，也不容易形成更為多元豐富的輿論，因此公共的價值無法被彰顯，公民的少數結社只淪為派系動員的角色，無法形成對政府有壓力，對地方帶來進步的力量。我們也許可以在這個面相扮演某些角色，提供適當的空間和媒介，催化某些公民討論的形成，並提供進一步相互連結與支援的網絡。

最後，我想稍微具體一點談一下可能的作法。也許我們可以從「在地社會創新」這個概念，來引領出一層一層向外延伸的行動與組織。

在這個理念的最核心，我們可以組成一個「在地社會創新」的工作坊，透過擬定不同的主題，如社區民主、在地經濟等等，進行核心團隊的組訓工作，對若干主要的問題，學習更多創新作法的理論，實際案例的討論和社區實作方案的研擬。這個部分可以尋求社區大學與社造中心的合作支援。

第二層則是與社區組織的連結，透過與社區頭人的訪談，理解社區主要的關切與挑戰，根據他們的問題和需求，邀請講員、輔以我們的案例報告，進行地方關切議題的公共審議。這麼做有幾個目的，一方面讓社區組織學習到「除了這麼做，還可以怎麼做」，也提供一個讓社區民眾學習公共討論，形塑新公民文化的可能，也可以把大學裡頭或者其他地方的講師，拉進社區中成為資源。

第三層則是與更為廣泛的地方民眾的連結。我們可以來發行一份雜誌性刊物，將我們在核心工作坊以及社區所辦理的活動，作進一步的延伸和分享。根據不同的社區和主題，向更多民眾分享創新作法，也建立回饋機制讓我們的行動更為周延。

暫結語
不好意思，拉哩拉雜寫了一堆，寫得很快，幾乎是我手寫我口，心理想的東西就直接打出來，一定有許多問題。不過這樣很好，因為我們在共識營共同的討論，才是最重要的。

民主是一場艱難的愛戀

2011-08-25T06:32:00.005+08:00

總統大選開跑至今，有人問：怎麼這次的選情如此冷清？蔡英文重整旗鼓，搬出「十年政綱」，從兩岸、就業、社會安全到教育文化，統統講了一遍，不過似乎沒有獲得媒體太多的青睞；而執政的馬英九卻也搬不出什麼讓人振奮的政績，頻頻拿出似是而非、備受爭議的米酒價格、災區重建來說嘴，現在只剩下宋楚瑜引發的砲火連連，大肆地搶占了媒體版面和公共辯論的空間。

怎麼會這個樣子？似乎選舉只有在不同陣營之間開始惡鬥、互相爆料的時候，媒體才有興趣，民眾的熱情才會被激發。可是，我們不是早已經厭倦了政黨之間的惡鬥，更不願他們輕易地搬出省籍情結，拿出統獨議題，來做為便宜行事的選舉動員嗎？如今，怎麼又是「男人惡鬥」佔據了選舉新聞，而「女人要當家」認真討論政策的選舉策略，卻始終無法形成理性的公共論辯，只落得「空心菜」的印象？

我們愛上的，似乎只是民主的其中一個樣子。##ReadMore##在過去，我們打倒威權、走上街頭，向權威發出人民的聲音，在民主轉型的過程中，學習到了民主的第一堂課：我們有了民主的權利意識，對於這個國家社會有了發聲以及捍衛自己權益的力量。這些年來，這種「民主」的樣式，成為我們引以為傲，向來台的中國大陸觀光客展示的「民主自由」成果。

這確實是一項民主化的成就。不過，也因為這種「民主」的版本，形成了特別的政治－媒體－人民之間的關係。「爆料」組成了我們政治文化的主旋律，人們需要透過煽情、對抗性的政治與媒體語言，才能喚起民眾的民主心靈與政治熱情。人民「對抗」政府，政黨之間的「惡鬥」，構成了政治新聞的主軸，民眾與媒體習慣了「重口味」，彷彿只有如此才能維持著這種政治的「癮」。甚至，覺得這才是「民主」。

很不幸地，真正的「民主」要比這些來得困難許多。除了政治的叫囂和激情的迷幻藥，可能更多的時候我們需要耐得住性子，進行更多關於公共政策的思辨與討論；除了對抗性的惡鬥與爆料的興奮劑，也許在很多時刻我們需要找出方法尋找共識，設想繼續在這個國家共同生活的方法。

「民主」是需要學習的，要持續地集體學習的，這是我們民主的下一堂課，台灣社會要持續深化民主的必要過程。遺憾的是，我們的媒體與政治人物，迄今都仍不願意提供給民眾這樣的學習機會，仍然延續著過去二、三十年來的民主模式，演繹著上一個世代的政治戲碼。民眾也以為民主之業已竟，政治只是那些愛秀、好鬥之人的事業，只要有「大建設、大投資」的政府就是好政府，而關於政策實質、價值論辯等成熟民主公民之責，卻讓位給最原始的政黨形象偏好。

當有政治人物願意揚棄惡鬥式的政治文化，拋開以往省籍、統獨的情結式選舉動員時，我們確實該給予肯定。不過只有這種規範式的「政綱」儼然仍是不夠的，政治菁英不論再怎麼優秀有使命感，所處理的仍然是常民日常生活的難題，面對的是共同學習民主課題的社會大眾。若不能以常民的語言和姿態，開啟更多民眾共同參與政策制定的過程，學習與不同價值立場的公民一起迎向共同的難題，也難引起民眾的共鳴與支持。更重要的是，台灣社會也可能因此失去了真正愛上民主的機會和能力。

大學指考的買家與市場

2011-08-12T02:05:00.000+08:00

大學指考幾天前放榜了，錄取率破九成，創六年來新低。人人有書念，滿街大學生，似乎在台灣早已不是新鮮事。媒體按照往年列出各類組「第一志願」，把「菜市場名」重新排列組合一番，或者把榜首們的「讀書心得」以及人生志向作幾則報導。另外今年也成為新聞焦點的是：台大戲劇系的最低錄取分數，打敗了政大新聞系的老招牌；牙醫系分數超越醫學系早已不是新聞，今年連獸醫系的錄取分數都比中醫系來得高。

各科系的錄取分數排行，其實和股票市場有些相似，不只看公司體質與表現，也看市場信心和潛力。很多時候，其實後者的看好度甚至超越前者的實質狀況。大學指考的考生如同買家般，每個人有著不同的分數籌碼，向這個如同股票交易的教育市場投注，買個未來的好行情。
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曾幾何時，媒體人的專業不再為人所看重，各種黨、政、商的力量，透過置入性行銷的方式，讓報導淪為商業廣告或者片面的政治宣傳。新聞製作的專業性讓人質疑，彷彿只要能寫字的、會說話的都可以來寫新聞、作報導。新聞工作者的專業自主不但受到威脅，連勞動條件也日趨惡化。新聞變得像戲劇，甚至連戲劇都不如。

同樣的，臨床醫療的工作也同樣讓人洩氣。原來人人稱羨高收入、高社會地位的醫生們，如今不僅高所得的歲月不再，還得面臨醫病關係緊張，醫療糾紛層出不窮，以及不斷惡化勞動環境的醫療市場。因此，只要不是健保管得到的，只要不是需要和複雜的差事扯上的，都成了比較好的教育和生涯投資。也難怪現在醫全身，不如看牙齒；醫治病人不如照顧動物。

只是，教育如果是場投資，怎麼只淪為這種功利而短視的事業？而在這個短兵相接的投資戰場中，誰又會是這場現實遊戲的贏家？

教育如果是場投資，它是國家培育一代又一代具有創造力、反思力的現代公民，能夠為社會提供源源不絕繼續向前的能量；如果教育是種個人投資，它是提供個人認識自我，培養興趣，追尋自我實現的媒介，能夠豐富受教育公民的生活福祉。

個人主義化的教育市場，志願只是眼前個人利益的賭注，大考中心彷彿為考生買家們開了一場賭盤，任君下注，下好離手。教育只是訓練一批批產業後備軍的模制機器，關心的只是生產出的貨色在就業市場中的行情。

問題是，誰是這個賭盤中，有力的買家？以進入台灣大學就讀的幸運兒來看，這仍然是一場不平等的賭局。台北地區、都會地區、明星高中的學子，仍然握有相對大把的籌碼，闖進這場豪賭一點都無所畏懼，買進最具潛力的持股，後勢繼續看漲。教育所提供的社會流動，儼然在這場大考中心的賭盤中，愈來愈顯得微弱不堪。

教育改革一波又一波，五年五百億信誓旦旦。大考中心仍然每年繼續作莊，考生們參加指考買賭注，填寫志願像在買股票，什麼適性發展、社會流動、高等教育的目標，在個人主義的教育市場中，統統不管用。這也難怪十二年國教如此難行，因為對於個別的買家考生來說，想在這個不平等的賭盤中拔得頭籌，還是想盡辦法搶進一個可以集中籌碼的地盤再說。奇怪的是，為什麼我們如此不捨得放棄這場賭盤？難道這是教育的目的？

老年不等於失能，問題在政策失能！

2011-07-28T00:47:00.004+08:00

衛生署國民健康局日前公布「台灣老化地圖」，全台年齡超過六十五歲的老年人口已達百分之十點七五，並且有十六個行政區域老年人口比率超過該平均數。值得注意的是，其中以農業鄉鎮的高齡人口比例特別顯著，而主要的都會區則集中了大多數的年輕勞動力，人口老化程度最低。

弔詭的是，健康與社會照顧的資源，反而高度集中在都會地區。根據衛生署的調查，老人生活中最擔心的問題，以自身健康居首，其次依序是經濟來源、以及生病時誰來照顧等。目前的狀況是，無論醫療照護、長期照護、甚至年金津貼等老人所擔心的問題，都在集中化、市場化的思維底下，高度密集於高齡人口相對較低的都會區域。

這不僅僅只是資源數量的問題，同時牽涉了高齡者所需要的健康與社會照顧的品質。在目前市場導向的資源安排結構底下，消費者的選擇被視為是確保品質的重要工具。然而，不同城鄉、教育和社經背景的高齡者及其家屬，具備有不平等的選擇知能，能掌握的照顧資訊事實上差異非常大。因此，最需要資源者往往得不到應有的高品質照護，而目前的照護市場很可能服務了相對優勢的一群人。目前的外籍看護供給的狀況，即是如此。

高齡者所需資源的不平等，在地方政府資源落差的情況下，更將進一步惡化這種不平等。高齡比例較高的地區，仍然以地方財政拮据的農業縣市為最主，而健康與社會照顧在這些財政困難的地區，往往淪為聊備一格或者無力發展的領域。
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另一方面，目前世界衛生組織面對世界高齡化趨勢，推動「健康老化」概念，意味著提早預防高齡者的失能與健康促進，遠比投入所費不貲的長期照顧資源來得更重要。現代醫學的進展，疾病照護的提昇事實上並沒有減少高齡者的長期照顧需求，一旦高齡者陷入失能狀態，生活品質將大打折扣，社會將付出更大的照護成本。

然而，健康的老年人未必是「依賴人口」，慢性病的威脅並不註定高齡者的功能限制。高齡者的預防失能與健康促進，所牽涉的層面遠超過醫療照護的範疇，牽涉了地區經濟、住宅、公共工程、社會安全與社會教育等更為廣泛的地區發展議題。

以老人常見的跌倒為例，公部門透過對高齡者更為友善與安全的環境營造、住宅輔助以及更廣泛有效的社會教育媒介，將有可能減少目前許多老人因為跌倒而引發的一連串失能危機。此外，若不能夠振興地方經濟，留住更多地方年輕人，提供適切的經濟與社會安全網絡，高齡城鎮的老人將很難擺脫孤單與貧窮的處境，這些都是造成失能、限制健康的高度威脅。

人口老化帶來的社會風險，有賴地方政府的積極作為，然而高齡城鎮受限於地方財政困難以及錯綜複雜的地方派系利益，往往無法端出什麼政策良方。最典型的場景是，一個健康的老人，處在缺乏資源與積極作為的高齡城鎮，在各種失能威脅下，造成身心與社會功能衰退，一旦遭逢急性病症時，只能匆忙地被送往都會的醫學中心診治，卻往往無法獲得適切的照護，也造成家庭沈重的照顧負擔。

高齡城鎮不僅僅在勞動力與經濟發展上被掏空，成為人口相對高齡的區域，而資源分配的錯置，以及政策取向過度偏重市場力量與給付體系，忽略輸送體系以及結構性的失能預防策略的結果，讓高齡城鎮的健康和社會照顧負擔更形雪上加霜。老年不等於失能，問題在政策失能！

政治、健康照護與健康：維蕭(Virchow)錯了嗎?

2011-07-18T16:40:00.001+08:00

“ Medicine is a social science and politics is nothing more than medicine on a grand scale.” －Rudolf Virchow

一生致力於Primary Care的Barbara Starfield在最新一期(2011年8月)的「流行病學與社區健康期刊」(Journal of Epidemiology and Community Health)發表了一篇評論Politics, Primary healthcare and Health: Was Virchow Right?Barbara Starfield不幸在日前因為游泳意外喪命，這篇文章很可能是她最後一篇的學術出版，也為她大半生努力的課題，做了一個註腳。

這篇評論帶領讀者直接探進社會醫學實踐者Rudolf Virchow的名言:“ Medicine is a social science and politics is nothing more than medicine on a grand scale.” 她認Virchow的這句名言意涵著健康正義的實踐，並非得要等待革命或者整體性的社會變革，而更具促進平等導向的健康政策，可以作為實踐社會正義的發動機。
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Barbara Starfiled所指的「實踐社會正義的發動機」，即是，Primary health care。她認為Primary health care是一項健康正義導向的社會政策，具有消弭健康不平等的潛能。跨國比較的實證資料指出，Primary health care導向的健康照護體系，比起疾病管理取向和專科化取向的國家，更能夠控制成本、更有效促進民眾健康、並且更為公平地分配健康利益。更值得一提的是，在經濟危機與社會風險高漲的年代，特別是在新自由主義市場導向的全球化下，所形成的健康與健康不平等的威脅，Primary health care具有健康保護力。

有趣的是，過去側重於Primary care的Barbara Starfiled在這篇文章特別提到了Primary health care和Primary care的差異。她認為Primary care過去以臨床為其主要方向，較偏重健康照護專業與民眾的互動過程。因此，理想中的Primary care被認為是能夠提供民眾第一線的可近性(First contact accessibility)、以人為中心(Patient-center care)的整體性、協調性照護。

然而國際比較的經驗告訴我們，Primary care的成功，需要的是一個Primary health care導向的健康照護體系。這意味著，Primary health care的核心在於透過社會行動達成健康正義，臨床實務和體系性的政策都要列入考量之中。因此，Primary health care並非傳統的臨床、個體性的考量，應該漸漸地更具人口、政策取向的領域。同時，我們必須放在整體健康政策、甚至社會政策的架構下，來理解與實踐Primary health care。

150年前，社會醫學的傳統確認了社會的構成與互動過程對於個體的致病性；1970年代，因為Karks在南非的田野經驗，根據社區需求進行健康照護規劃的社區醫學隨之興起。近年來，健康的社會決定取向(Social Determinants of Health)的研究重出江湖，更進一步指出，不只是健康政策，而健康的公共政策(Healthy Public Policy)更是人口健康與健康正義的關鍵。最終似乎還是社會與政治決定了這些政策算不算數。

然而，Barbara Starfield在這篇評論的最後，帶點鼓勵的口吻，要我們也別如此灰心。她認為從健康照護領域出發，來開展更平等的社會政策，是再好不過的起點。不過我們需要超越傳統的Primary Care，邁向更具人口、政策導向的Primary health care，同時在更大的社會與健康政策與行動的視野來理解並實踐。

她認為，Virchow一點也沒錯。健康照護的改革，正是一場社會與政治的改革。

凱道上的農民教我們的事

2011-07-14T10:40:00.002+08:00

去年的七一七，農運團體與來自大埔、相思寮、灣寶、二重埔、璞玉、土城等面臨土地徵收的農民，一起夜宿凱道，要求「圈地惡法，立即停止」，並且象徵性地在凱道上種滿了「凱稻」。一年之後，農民預計在這個周末「重返凱道」，持續地向政府發出農村的聲音。

台灣農村的問題，並非一日之寒。土地徵收的爭議，以及良田被無情政府帶頭鏟稻的霸道作法，才終於又拉高了對於農業與農村問題的關切。土地徵收的爭議，不僅僅是行政程序的瑕疵，同時凸顯的是城鄉規劃民主參與的問題，以及長久以來我們如何對待農業與土地的方式。
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經濟成長儼然是每個地方政府念茲在茲的施政目標，土地政策以及地方產業政策在經濟成長的大旗之下，淪為附庸或者迷失方向的領域。土地不被視為社區文化、生活品質與地方認同維繫的所在，在經濟政策的附庸思維底下，淪為不斷翻售的商品，以及地方政府提高財政收入的金雞母。而地方的產業政策也因此失去了動能與想像力，一窩蜂的工業園區、科學園區與浮濫的都市計畫，不斷地讓地方變賣家產，農村也從此不再農村。

在這個過程中，地方政府與資本家聯手打造了「經濟成長」的虛幻願景，地方民眾對於在地生活的願景被壓縮，地方認同與農村價值的信念被瓦解，更嚴重的是，社區居民的反對聲音也往往因而淹沒在「繁榮地方」的殷殷期盼中。地方政府在過時的「土地徵收法」的護駕之下，以「區段徵收」之名，即使沒有透過適當的地方說明與協商，在毫無共識的情形下，也可以強渡關山，一意孤行。

這種解嚴年代的戒嚴思維一點也不少見，所以才有政府帶頭鏟平大埔良田、強制徵收灣寶、二重埔、璞玉農地的爭議。只是這次不同了，也許慣於這種戒嚴手法的地方政府也打錯算盤。在缺乏適當的民主參與和協商管道之際，農民積極尋求自力救濟，透過相互的集結與串連，引起社運圈廣大的迴響與支持，農民要為自己的家園以及農村的價值發聲。

曾幾何時，農村成了殘破、落後的象徵，農民的自信再三地被剝奪。在「以農業培養工業」的發展思維下，我們事實上在一步步地遺棄農業、放棄農村。戰後的發展方向，不僅僅從農地上將年輕的勞動力從根拔起，丟進無情的城市勞動力市場中，農業在經濟成長的迷思中也淪為聊備一格的經濟範疇。縱然有一波波以「復興農村」為名的政策方案，也往往在地方派系與侍從的政商關係中，淪為綁樁固票、或者中飽私囊的利益分配手段，對實質農村生活品質的提升無多大助益。

當糧食安全、食品衛生、環境保護與健康保健成為當代重要的議題之際，我們確實有需要重新打開對於農業與土地更為豐富的理解與視野。農業與土地的價值不該只是經濟成長報表當中的產值數字，當代社會經濟生活的目標更不只是盲目地追逐狹隘的生產毛額的提升。

凱道上的農民，透過行動告訴我們，農業與土地的價值不僅如此，這是一個關於吃什麼、怎麼吃、如何生活、追求什麼的生命哲學與社會價值命題。當我們把焦點置於飲食、健康與環境與農業之間的密切關係之後便會很容易發現，農業不是附庸、農村也不再是落後的象徵，它是一個社會的根，也是一個亟欲邁向進步文明的社會，最基本而關鍵的課題。

急診室的春天在哪裡？

2011-06-30T22:14:00.000+08:00

急診室的醫護人員不願再忍受急診患者與家屬的暴力威脅，終於在日前聲請釋憲，拒絕對施暴者診療。當媒體和輿論將焦點置於戲劇化的暴力事件，或者醫療人員診療患者的倫理議題之際，我們實在有必要將問題再挖深一點：我們的急診室，究竟怎麼了？

急診室的暴力威脅不只是單純的治安事件，或者單純的醫院安全管理問題，醫療最前線的紛亂與不安，突顯的正是台灣醫療照護體系失靈的徵兆。台灣急診室的問題絕非一日之寒，急診醫護人員在不久前發起「搶救急診室」的臉書專頁，立即獲得了醫護界廣大的迴響與支持，引起衛生署對於急診醫療沉痾的重新重視。而這個由醫護人員在臉書串連引發的醫療政策倡議過程，還獲得全球重要的醫學期刊「刺胳針」(TheLancet)的關注。
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到過台灣急診室的人都會發現，我們的急診室怎麼病人這麼多？不管輕症、重症、急症或緩症，無論是慢性病或者老症頭的患者，擠滿了台灣各大醫學中心的急診室，醫療人員除了需要作緊急醫療處置，也需要花費相當多的功夫處理慢性疾患的不適。這樣的情形除了擠壓了急重症患者的診療資源，也往往無法讓求診的患者獲得滿意的慢性疾患處置與安排。

在有限的醫療人力與設備配置底下，急診室的醫療人員成為第一線遭逢責難的對象。在病患人數擠滿了急診室之際，醫護人力在醫院高度的企業成本效益的管理考量下，並未獲得適切的調整與改善，醫療人員的勞動條件惡化的情形相當嚴重，過勞的狀況更是普遍。

當民眾的不適沒有獲得立即而滿意的處置，矛頭只能狹隘地瞄準醫療人員是否打瞌睡、有沒有偷懶。另一方面，在缺乏互信並且日趨惡化的醫病關係架構下，已經忙得如工蜂部隊的醫護人員，除了處理醫療專業難題和執行醫護技術之外，愈來愈多的時間則需和民眾斡旋於醫療不確定性當中，執行更多防衛性的醫療。

擠滿了患者的急診室，以及對急診室診療愈來愈高的不滿意度，絕對不是個別醫療人員有沒有認真工作，或者要求個別醫療人員提高效能與關懷所能改變的。醫療處理的是個別的疾患，在個別化的醫病互動中來進行醫療行為，因此不容易引領醫、病甚至醫療管理者去思考有關醫療體系的問題。

我們其實應該去注意的面向是，為什麼急診室這麼多患者？這些患者真的非得要到醫學中心的急診室才能處理？更進一步問，在急診室的處理真的最適合這些來求診的患者嗎？其實答案很清楚，很多到急診室求診的患者，實際上並不能在急診室獲得最適切的診療。

台灣的健康照護體系，看起來便宜又大碗，讓民眾可以自由的穿梭於各大醫學中心與基層診所，實際上是將民眾棄於一個沒有人來盡責看顧的照護支持當中，所以民眾一遇到醫療問題不知所措之際，只好衝到急診室來處理。看似自由方便，然而對整個照護體系來說，一點也沒有效率。

民眾需要的往往不見得是急重症的處置，而是一種對於健康照護問題的基本而安全的處置。這有賴更完善的基層家庭醫師體系，以及醫院和家庭醫師雙向轉診共同照護模式的建構，除了讓民眾有健康問題諮詢與初步評估的媒介，以及慢性疾患篩檢追蹤的管道，同時有必要透過家庭醫師網絡的運作，提升民眾自我照護的能力與健康知能的水準。

校長，別急著把我們嫁給企業

2011-06-16T22:23:00.000+08:00

畢業的季節到來，近日各大專院校紛紛舉辦畢業典禮歡送應屆畢業生離開校園。當我們期盼台灣的高等教育前進世界等級之際，最近幾件有關大學畢業典禮的新聞，著實值得我們重新檢視大學與社會的關係，以及高等教育的主事者如何思考教育的核心價值。

在台大畢業典禮前夕，校長李嗣涔寄給台大應屆畢業生一封信－「十四點給社會新鮮人的建議」，提醒畢業生在找工作時「別太在乎薪水」、「不要太在意準時上下班」等建議，引發了輿論不同的論戰。清華大學在日前也以「出嫁」為主題舉辦畢業舞會，校長陳力俊將身穿白紗的畢業生代表「交給」旺宏電子董事長吳敏求，試圖象徵清大畢業生與業界結為連理的一樁喜事。

這兩所花了台灣最多教育預算的大學的校長，對畢業生的期待，除了突顯出我們高等教育主事者的高度和格局不過如此，同時也意味了長久以來台灣社會對於高等教育的認識與規劃，事實上仍然十分狹隘與短視。
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首先，高等教育只是為了產業界來服務嗎？絕對不是！高等教育的目標遠遠超乎為產業服務的狹隘定位。如果連大學校長的目光都僅僅如此，這也難怪我們的基礎科學研究總是乏人問津，往往最優秀的研究生都捨棄了繼續往最前沿的科學領域發展，紛紛企圖擠進能最快看見個人利益的產業當中任人使喚。長久下來，這不僅引導了大學課程的規劃，也對於高等教育人才的生涯規劃形成深遠的影響。更重要的是，這對台灣社會的創新，以及基礎工作的紮根形成了相當不利的條件。

其次，高等教育的目標是訓練一群馴服的產業後備軍，認命地接受不合理的勞動條件？絕對不是！高等教育的目標之一，在於提供學子能夠對於當前社會的不正義有批判性的洞察力，能夠超越當前的社會不平等的結構，思索更為良善的社會改革方案。如果我們的高等教育只要求學子服膺現況的不合理，而無視於結構的不正義，我們可以預期，當這些所謂的台灣名校的畢業生未來成為各行各業的領導者時，也將成為最具壓迫性的角色。

最後，我們應該把高等教育的目標重新定位與提升，這是決定台灣能否向上提升很重要的關鍵。大學之道絕對不是指導高等教育的學子只追逐個人利益，或者懂得如何在當前業界不合理的勞動環境下狹縫求生。高等教育的目標仍然應該維持追求人類生活真、善、美的使命，成為醞釀社會繼續往前進的重要媒介。無論基礎科學的研究紮根，社會不正義的洞察批判，公共美感的整體提升，高等教育都應該肩負起最核心的重擔。

這樣的大學校長著實讓我們失望，侷限而偏狹的誤用了職場倫理的意義，同時沒有負起高等教育主事者應有的高度和格局。如果我們仍然以這樣的視野看待高等教育，將對大學課程的安排、校園文化的形塑帶來深遠的後果。

可以預見的是，在這種結構底下，不管有多少「五年五百億」的高等教育提昇計畫，台灣的大學也不可能成為世界重要的學府，也無法成為引領台灣社會的關鍵力量。更重要的是，我們的學子的雙眼無法打開，培養更為成熟與健全的人格，大學裡頭最聰明的腦袋，終將只是短視近利，汲汲營營於個人小利的小聰明，台灣社會絕不可能因此有創新，有改革。那我們要花這麼多錢在高等教育幹嘛。

醫療改革需要擴大參與

2011-05-19T00:47:00.000+08:00

這段時間醫療衛生領域一波波爭議不斷湧現，從較早的二代健保改革、國際醫療專區的推動，到較近期的署醫弊案，以及醫護過勞等議題，都引起媒體的關注。這些爭議的揭露和公共溝通的過程，突顯出當代的醫療衛生，不只是個人健康的養生保健，也不只是醫療從業人員的專業技術問題，而是一個高度政治性的社會課題。

醫療衛生，如同年金制度、住宅與教育政策，是國家介入個人與社會生活的重要社會政策。個人與家庭無法單獨承擔這些社會生活面向的風險，因此需要透過國家組織集體的資源來回應；另一方面，個人的疾病與死亡，事實上和個人的低所得、低教育程度、以及居無定所一樣，有其社會經濟的成因，也不全然是個人造成的後果，所以在一個成熟的社會中，不該讓這些社會生活風險丟給個人來負擔。

因此，當代的醫療衛生，如同其它社會與經濟政策，在本質上具有高度的集體性，這意味著政策的提出、改革與監督，需要有更充分的公共審議與協商的過程。然而遺憾的是，有關醫療改革目前存在的審議媒介，並未鼓勵積極的公民參與，以及更健全民主文化的形成。
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首先，哪些人可以、或者願意對醫療改革發聲和參與？我們從這幾波的醫療衛生爭議發現，位高權重的醫界大老以及學院的政策專家，仍然是主要的發聲的角色，其他人要不是不願意發言，便是其言論往往不受到媒體青睞，或者因為其不具有臨床醫療的背景而往往受到正當性的質疑。

我們很難見到一般非醫療背景的公民對這些議題發聲，讓人好奇的是，難道大家對這些醫療改革爭議毫無基本價值的判斷和意見？醫療改革除了專家與行政部門的規劃擬定，以及醫療部門的執行之外，也需要在一般民眾充分了解的基礎上，達成資源的有效利用與積極監督。很可惜的是，有關價值的爭論往往在媒體簡化而表面的報導中落進了黨派敵我對決的邏輯，或者個別醫者的良心操守問題。民眾在資訊不充分，缺乏參與管道之際，往往在醫療改革中（被）噤聲。

其次，醫療改革目前的參與管道仍然十分受限，除了缺乏一般公民的參與管道之外，社會團體的參與也面臨代表性不足或者組織民主文化的偏誤。目前體制內的參與管道仍然以醫事團體為主力，主導了醫療改革的議程與決策。雖然有民間醫改團體，試圖透過民眾意見的彙整、專家政策研究分析，來為民眾的權益發聲，而這些努力常常成為醫界拒絕對話、或者嗤之以鼻的非醫療專家政治言論。

然而，醫事團體的意見其實主要來自於醫界大老，或者醫院經營管理者，因此較為資淺的醫療人員，或者基層與非都會的診所、地區醫院的聲音往往不容易被注意，所謂的醫界意見其實很可能是特定利益視野下的觀點。

醫療改革需要更廣泛的參與，除了擴大社會團體參與的多元性之外，也需要將民眾納入改革進程之中。民眾不只是政策的被動接受者，或者無力為自己的健康負責的無助「病患」，透過適當管道的建立，以及民主文化的深化，民眾能夠轉化為具有促進公眾利益與自身健康能力的公民。

這是一個健康照護充滿爭議的時刻，醫療改革如此重要的議題，我們最好都別缺席。

醫護過勞的社會根源

2011-05-06T10:08:00.002+08:00

勞動節前夕，一名成大醫院的實習醫師陳屍在宿舍中，父母質疑死因與醫院工作過勞有關，不久前也有台大、奇美醫院醫師疑似過勞造成死亡或昏迷。在五一反貧困的工會集結遊行隊伍中，史無前例地出現了上百名的護理人員，要求降低護病照顧的比例。在全民健保財務危機底下，第一線醫療人員不友善的勞動條件，正式浮上檯面。讓人好奇的是，過去讓人稱羨的高薪、專業的醫療工作，怎麼也淪得如此不堪？是哪些因素造成醫療人員工作環境的變遷，以及限制其勞動條件的改善？
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我們的醫院愈來愈大，而且還在繼續比規模。醫療院所透過不斷地擴張，來撐起其經濟規模，經營管理的模式和營利企業之間的差異愈來愈模糊。壓低成本、創造利潤彷彿是醫院管理者的主要任務，醫療的社會公共財的面貌愈來愈讓人認不出來。另一方面，為了控制成本，全民健保祭出各種管理醫療院所健保給付的各種手段，形成醫院營運時的莫大壓力。在企業邏輯下，醫院盡其可能地減少聘任照護人力，並且大量使用派遣、約聘人力，以相對的低薪低保障，來獲得同樣程度的「產出」。然而，病患照護品質與醫學教育傳承的價值，往往不能在這個秤斤論兩的邏輯中被適當的評估，而淪為被犧牲的面向。

諷刺的是，面對日益低落的公共信任，醫療院所不斷鼓吹與標榜醫療品質，同時醫院不時面對來自評鑑的壓力，不只衛生署要評，為了爭取民眾信任，有些醫院甚至爭取國外的醫院評鑑認證。遺憾的是這些品質改善的眾多措施，多以書面文件的形式呈現，往往缺乏實際增進品質的作為。另一方面，在大型的醫院怪獸系統中，醫療人員的工作內容也變得逐漸片段化，每日工作內容許多都在處理內部溝通的行政作業。醫護人員有愈來愈多的表單與重複的文書作業要完成，實際傾聽患者、進行衛生教育與診療照護的時間相對的被壓縮。

雖然醫護的勞動條件愈來愈糟糕，不過一直不見有力的改革方案。政府主管機關坐視不管，而醫護不適用於勞基法的情形下，一般的勞資協商機制與勞動保障一遇到醫護工作時便成了絕緣體。雖然醫護人員都屬不同專業團體成員，不過這些組織缺乏具有實質團結、協商與爭議的工會行為權利，使得醫療從業者對於其勞動條件的協商受到很大的限制。另一方面，這些專業團體的異質性與代表性不見得能充分反映不同的內部次群體差異，弔詭的是勞動環境較不完善的年輕醫護工作人員，在專業團體中往往缺乏適當參與機會。特別是醫療工作被賦予高度的利他特質，以及高度繼續教育的要求，也成為抑制醫護人員對自己勞動權益發聲的因素。

醫療體系的企業化傾向與全民健保的不完備，鋪設了醫護過勞的結構性條件，而不斷高漲的民眾需求與期待，加上公部門許多形式化的品質管理與評鑑作業，增加了醫護工作的負荷，同時降低了對自身專業工作的控制程度。日趨高負荷與低控制的勞動環境，是醫護過勞的主要原因。我們實在不能一邊放任醫院愈來愈像企業，卻另一方面限制這些醫療企業勞動者適用勞基法，使其不受相關保障以及組織實質勞動三權的工會組織，這將造成不斷惡化的醫護勞動環境難以獲得協商與改善。更重要的是，過勞的醫護，絕非患者之福。

別讓國際醫療專區成為營利化幫兇

2011-04-21T06:20:00.001+08:00

近日政府大力推動「國際醫療專區」，並選定桃園青埔地區作為專區預定地，期盼透過法令鬆綁，打開醫療觀光市場。這項業務在新科政委朱敬一博士上台之後，更是快馬加鞭，引發了來自民間、醫界與衛生政策領域不小的爭議。這項攸關台灣未來衛生醫療方向的「振興產業」方案，若不展開更細緻的評估，以及社會大眾的爭辯而草率上路，將很可能帶來覆水難收的長久衝擊。

國際醫療專區的推動，正當化了醫療的營利趨勢。這個構想的基本假設是，醫療是一項可以營利的產業，民間可以像投資工廠或飯店一樣，透過優勢醫療技術，以相對低廉的價格，招徠來自全球的醫療消費者。先不論這個專區的推動能否成功地「振興經濟」，此舉由政府帶頭的「醫療轉向」，將讓原本已經日趨商業傾向的台灣醫療體系更加難以扭轉。
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或許我們應該去問的根本問題是：醫療該被視為一項營利的產業嗎？醫療服務在過去被視為一項社會財，國家透過公共資源進行許多醫療相關的教育與研究工作的進行，並且透過國家行政力量，維持一定水準的醫療品質與服務輸送。每年衛生署、教育部、國科會無不投以相當的資源在衛生醫療領域的維繫，保障醫學人才的培育、醫藥生技的研發，以及醫療服務體系的提供。從這個角度來看，醫療本身具有高度的公共性，是整體社會安全體系重要的一環。

遺憾的是，醫療有逐漸商業化的傾向，也為我們的公共醫療體系帶來了嚴峻的威脅。國家在醫療服務的提供上不斷地縮手，公共醫療體系愈來愈萎縮，連衛生署管轄的署立醫院都開始面臨自負盈虧的營運壓力，變得公私立醫院的面貌難以區別。雖然全民健保開辦之後，提供了民眾就醫的可近性，然而它只在某個程度解決了民眾醫療財務負擔問題，卻未針對醫療服務輸送與組織的方式進行重整。

台灣的醫療院所基本上是在一個高度競爭的開放市場中維持它的生存，就如同資本主義中的企業體，唯有透過不斷地壓低成本，以及創造新的利基才能維持它的營運。因此，醫療院所不斷地擴充、整併，透過資本的集中，來擴大其經濟規模，才能在市場競爭中獲得低價優勢；或者積極創造就醫需求，開闢更多的自費項目增加營收。放任市場的結果，讓醫院愈來愈大型化，造成了基層醫療的萎縮，也形成醫療費用不斷上漲的威脅。

另一方面，在醫院愈來愈像商業機器之後，醫療從業人員被大型的醫療機器收納成為大企業底下的勞動者，勞動條件也愈來愈惡劣：薪資不斷地被壓低，工作負荷愈來愈高，工作內容也趨於去技術性，派遣與短期約聘的工作契約愈來愈多。這種狀況在醫療人員不適用勞基法的情況下更形雪上加霜，過勞狀況非常普遍，卻缺乏合理的勞資協商管道，形成醫療品質隱性的殺手。

可以預見的是，國際醫療專區的設立，將更進一步深化這些趨勢。政府帶頭合理化了醫療的營利屬性，就算以「專區」來區隔與全民健保所提供的醫療服務，也無法阻擋利字當頭的醫療院所，對於現有醫事人力、資源配置的重新調整。當醫療的公共性被逐漸地抹殺，醫療商業化的趨勢逐步加深，非但不能提升台灣醫療服務的水準，這將會是全民健保的財務危機，與醫療人員的勞動環境莫大的威脅。

全人全家全社區－家庭醫師「應該」照顧全家人嗎？

2011-04-14T17:08:00.002+08:00

家庭醫師「應該」照顧全家人嗎？在最新一期的加拿大家庭醫師期刊(Canadian Family Physician)引起了一個有趣的討論。

這兩種不同的正反意見有個共同的地方，即是他們都承認「家庭」是一個人健康狀態與問題的重要脈絡，家庭醫師不能去忽略。不過他們之間存在著兩點的差異，一個在於「理解家庭脈絡與動力的方法」上，另一則是「理解與處理健康問題的處置」上。
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贊成者認為處理全家人的健康問題在家庭醫師的實務上是有幫助的，讓我們更全面地了解個別家庭成員的症狀、經驗、價值與信念。這並非將個人化約，而是因為一個人長成如何，重視什麼，以及他的基因等都是深植於他的家庭。雖然這些可能都是複雜的議題，然而醫療當中，病患的家庭以及社會處境實在太重要，我們不能故意忽視。另外，大多數的患者和他的家人們也都會希望有各共同的家庭醫師，除了很少數的例外，除了就醫的便利性之外，也可以共同形成家庭健康促進的文化和習慣。

不過也有家醫科醫師提出了不同的看法，認為照顧一整個家庭並不是家庭醫師的職責所在。首先，照顧全家人勢必面臨不同家庭成員利益與保密的衝突，雖然很少釀成法律問題，不過的確常常造成醫病關係的變質：在怎麼親密的家庭，都需要有個人的空間，而醫病關係即是這個重要的私人領域。

其次，雖然照顧全家人能夠提供較為豐富的家庭動力學，然而其中的複雜性遠遠超乎病患所願意和醫師分享的，因此很可能對我們的臨床實務幫助有限。我們必須尊重患者向我們呈現的個人病史版本，即使當中造假編造，因為我們不是調查員或法官。當然，去了解一個患者的家庭是重要的，但是直接去照顧他全家人，不見得是最好，或者唯一的做法。

這位加拿大的家醫科醫師認為「家庭」醫師照顧全家人的好處很可能被高估了。雖然增加了就醫的便利性，但很可能限制了某些家庭成員的發言與求醫行為，比如母親很可能因為要打疫苗的兒子在場而暫緩她的子宮頸抹片檢查。另外，不可否認的，家庭醫師並不是和每一種人都處得來，若把照顧全家人當作家庭醫師的義務，這對於已經擁有太多職責卻沒有同等報酬的家庭醫學來說，無疑是讓這個學門更乏人問津。

雖然他們都承認健康問題必須從身、心、社會等面向來理解，而家庭則是當中不可或缺的脈絡，然而在「理解家庭脈絡與動力的方法」上，一方認為透過照顧全家人將能更全面地掌握家庭動力，而另一方則不認為這是最好的方法，因為我們得直接面臨家庭成員的利益與保密的衝突。

另外在「理解與處理健康問題的處置」上，一方將醫療問題界定於個別醫者與患者的「醫病關係」上頭，而處置則是沿著個別患者的問題而來，不認為醫者應該直接面向家庭。然而，支持者則認為，家庭醫學不該讓個人主義左右，我們除了得從照顧全家人的過程中理解複雜的脈絡，並且直接迎向這個問題的家庭與社會處境。

雖然我是個老派的家庭與社會醫學的支持者，不過我得承認，要在當前的醫療執業當中實踐，要不管得太多使不上力，要不便是吃力不討好的使命了，這也許是家庭醫師當前的Moral Hazard?

讓署醫成為重建社區醫療的平台

2011-04-07T09:27:00.004+08:00

署立醫院採購弊案持續延燒，涉入的主管人數多到連剛上任的衛生署長都出來說，署醫院長大換血，歡迎各界推薦人選。衛生署決定四月七日召開「醫院管理委員會」改組會議，並成立「醫院體檢小組」，檢討署立醫院問題。這把弊案之火，不僅燒出了個別醫療管理者的操守問題，署立醫院的營運管理漏洞，也是我們應該重新思考署立醫院在各縣市健康照護體系的定位的時刻。
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署立醫院曾經在台灣醫療資源缺乏的年代，扮演平衡城鄉健康照護水準的重要角色，引進適當的醫療科技，吸引各種專科的醫師與醫護相關人員，為許多在市場機制下，吸引不到足夠醫療資源的縣市，注入醫療照護的強心針。

然而，隨著台灣醫事人力的增加，以及醫療資源的逐漸擴充，署立醫院的定位便顯得模糊尷尬。民間資金投資營運的醫院，透過高科技儀器與各種招徠患者的手法，在民眾自由就醫的制度下，往往比署立醫院更能吸引民眾就醫。另一方面，民營醫院更早將企業管理的模式引入醫院營運中，在衛生署逐漸縮減對署立醫院的補貼之後，署醫在經營管理上，面臨極大的挑戰。

許多地方的署立醫院開始企圖力爭一席之地，有的仿效民間醫院的企業管理營運模式，追逐個別醫院的績效以及個別醫療人員的分紅，署立醫院與民營醫院之間的區隔逐漸模糊。另一方面，為了重振民眾對於署立醫院的信心，署醫除了積極加入高科技的競逐行列，也開始與醫學中心建立合作關係，甚至直接改制為醫學中心分院。

積極求變的署立醫院，成為與民營醫院互相爭利的局面，而消極改革的署醫，則逐漸在民營醫院的競爭下，失去民眾的信任，陷入營運困境，在署立醫院的大招牌下苦撐。難道署立醫院的命運只能如此？做為一個公部門衛生機關醫療網當中的區域核心，除了與民爭利、苟延營運，應該在整體衛生福利的推動與改造上頭，扮演更為積極的角色。

台灣的社區醫療體系在醫院大型化、集中化與營利化的趨勢下，面臨了空洞化的危機。基層診所經營愈來愈不易，無法回應民眾的就醫信心的問題，以及對高科技檢查日益高漲的需求，也沒有能力單獨創造新的照護模式。醫學中心擠滿了許多事實上在社區醫療當中能被更適切處理的民眾。各地的衛生所也尚未有能力更充分地協調與整合基層健康照護的網絡，光應付成天繁瑣的衛生行政作業，即已應接不暇。

社區醫療體系的瓦解，讓我們在社區防疫、緊急醫療、慢性病管理以及兒童與高齡照護上，將會出現許多資源錯置的無效率問題，同時也無法提供適切而高品質的政策管理與健康照護。

衛生署在弊案連連，試圖重整署立醫院之際，應該認真思考公部門醫院在重建社區醫療體系的議程上，可能扮演的角色。署立醫院在每個縣市都有一定的硬體規模與資源，立基於這個基礎上，署立醫院可以協助強化基層醫療體系在硬體的不足，以及地方醫療人員再教育，同時建立不同診所間的協調機制，以及不同層級醫療院所的雙向轉診制度。同時，若能搭配各縣市政府的長期照護管理中心，以及衛生所的既有業務，將有機會建立每個地方政府，涵蓋預防性、治療性與復健性的社區醫療體系。這是全民健保永續經營，保障民眾健康權利最重要的基礎。

延伸閱讀
署立醫院淪落的歷史結構性因素(陳美霞)
公衛醫療的15趴危機(鄭雅文)

反核運動的政治課

2011-03-25T14:58:00.000+08:00

日本強震後引爆核電廠輻射外漏危機，再次讓世人領教核能的反作用力。環保團體搭上這股時利，在「核四」續建多年之後，上周日發起「我愛台灣、不要核災」遊行活動，卻意外引爆不同環保團體與政黨政治之間，二十多年來反核運動路線的火線。

「非核家園」在日本核災之後，成為當下的政治正確。無論藍綠政治人物，過去執政時曾經奮力捍衛、辯護核能政策，或者閃躲、搖擺其立場者，今日竟然都擠進遊行隊伍，一時之間反核遊行會場滿布各方候選人的旗幟，甚至遊行指揮與演說台的布置，更是特定政治人物的宣傳車。

參與遊行的大學生拿起「核四是藍綠的歷史共業」的標語，引發遊行民眾的口角爭議，而長期投入反核運動的環保團體，不甘被投機的政客們綁架了長久以來捍衛的價值，紛紛退出遊行隊伍。反核團體將另外集結，號召在四月三十日的「廢核向日葵行動」，企圖擺脫政客，以草根公民的力量發出反核之聲。

社會運動和政黨政治之間的對話、連結與合作，本應是很自然的政治行為與策略，但是為何反核團體一碰到了政治人物，彷彿挑起了所有的新仇舊恨，受傷的敏感神經一時之間蔓延而開？
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台灣的政治人物太投機了，總是一而再、再而三地傷害了社運團體對他們的信任。當民進黨仍在野時，投入反核運動，而反核團體積極與其建立聯盟，把自己的理想寄託於這群宣稱進步的反對黨人士，誰料當民進黨取得政權之後，把過去所宣稱的公平正義都置之高閣，更無視自己高舉的反核旗幟，宣布續建核四。

更嚴重的是，社會運動在過去往往被作為對抗執政黨的延伸戰場，這使得在野者上台之後，吸納了許多原來的民間力量，讓才剛冒出芽來的公民力量陷入了空洞化的危機。簡單來說，社運團體真的怕了，怕這些說漂亮話的政客們，不僅會把同志賣了，還可能殆盡大家用青春換來的社會資本。

誰料民進黨失去政權之後，如今又重新擠進反核隊伍，企圖再次將反核議題塑造為藍綠對決的態勢，以為還能重施故計從中換得選舉利益。還好，這次參與遊行的許多反核公民團體不再輕易地以為能夠將進步的信仰託付特定的政客，不願再讓公民社會累積的行動能量淪為藍綠對決的犧牲品。

政治在台灣，從來就不被當作一個捍衛理想的志業。政客們在機會主義的思維下，鮮少長期而持續地堅持進步的價值；而當權者更不願積極主動地為更公平正義的政策改革做說明，卻總是向表面的民意妥協。核能政策如此，死刑存廢如此，健保改革也無法避免。

今日，台灣的公民變得更聰明了，更懂得掌握與政黨或政治人物之間的主僕關係，公民團體維護行動的自主與獨立，在政治行動中與政客劃清界線。然而，成熟的公民社會，事實上不可能天真地將自己隔絕於政黨政治之外，社會運動面對政黨政治更不必然只能慘遭掏空的命運。

公民團體與社會運動需要建立與政黨、政治人物之間更為健康的對話與合作的網絡，彼此相互學習與協商，才有可能讓進步的價值與信仰，更為具體可行地在政策層次上落實。這是反核運動給我們的一堂政治課。

是的，苗栗未開發

2011-03-12T22:51:00.007+08:00

不久前藝人陶晶瑩在綜藝節目上，隨口一句「苗栗未開發」的談話，引起網路和媒體的軒然大波。陶晶瑩也特別在自己的網站上回文，說明苗栗是自己心裡的故鄉，這種說法是希望苗栗好。這個事件如果被當成一件無禮的攻訐和謾罵，真是太可惜了。身為一個苗栗的後生子弟，我想提供一些想法，和各位在地的前輩分享和討論。
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首先，苗栗真的「未開發」嗎？「開發」這個詞彙，其實比較像是投資客、掠奪者的用語，意味著透過「開發」的過程，創造出廠房、營利工具，來滿足特定個人的利益。

若從這個角度來看，我們過去的確已經有許多「開發案」，在這些「開發」中，許多外來的投資客連結在地的政商關係，炒房地產、污染了我們的家園，除了繼續維持自己的商業利益，並且維繫特定政治人物的選舉所需和個人荷包之外，其實並沒有留給苗栗人什麼珍貴的、永續發展的資產。這樣的「開發」，事實上苗栗從來沒有缺少過，以前不缺，現在仍然還有很多。

「發展」是對這個問題的另一種理解的角度，才是從在地人的利益出發的視野。苗栗不需要和臺北、新竹或香港、新加坡有一樣的發展道路，因為那或許不是最適合苗栗的路徑。我們如果一味地抄襲、複製別人的發展經驗，只會讓我們永遠有追趕不上的失落，也在這個過程中迷失了自我。

城鎮的發展不是只有第一名排到最後一名的排行榜，不是只有科學園區、不是只有101才能讓地方發展。每個城鎮有自己的歷史、自己獨特的資產與特色，苗栗應該有自己的發展道路。全球化的過程中，小地方要不被遺忘，不能夠天真地追隨都會的腳步，那註定是永遠排在後頭的。

我們應該重新面對自己的歷史，自己獨特的資產，透過集體的深掘和民主的對話，理解苗栗的獨特、優勢、問題以及限制。把農業深耕，把教育和醫療搞好，把老人和小孩顧好，有永續發展的產業讓年輕人願意回來打拼。

如果從這個角度來理解，是的，苗栗仍然未開發。對於家鄉的發展，除了科學園區，除了不斷地破壞我們珍貴的土地、農村和文化資產，我們應該有更豐富的想像力。更重要的是，這應該透過更多苗栗鄉親一起來集思廣益，而不是讓那些政客和商人們聯手來糟蹋我們的家鄉。

縣市長施政滿意度說了什麼？

2011-02-24T01:07:00.003+08:00

每隔一段時間，媒體便會推出各種版本的「縣市長施政滿意度」調查，每個地方的父母官排排站，從第一名排到最後一位。排前面的洋洋得意，挾著高度的民意支持，政治前途金光閃閃；吊車尾的開始怪經費不足、怪政治惡鬥，卻總也難逃政治行情直直落的風險，丟掉了連任之路。

「縣市長施政滿意度」儼然已經成為地方首長的定期考試，莫不戰戰兢兢，深怕在這場民意排行上，跌了政治身價，在載浮載沉的政治股市中，被完全賣空。

不過，先不論這樣的民意調查究竟夠不夠客觀，是否符合了調查研究的統計抽樣科學標準，或者是否有「業配新聞」的疑慮，讓人好奇的是，三不五時出現的「施政滿意度」調查究竟告訴了我們什麼？而什麼沒有說？或者，什麼樣的地方首長能脫穎而出？
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我們可以從「縣市長施政滿意度」的兩位「常勝軍」來試著理解這些問題，他們分別是花蓮縣的傅崑萁以及苗栗縣的劉政鴻，每每以百分之七、八十以上的施政滿意度拔得各種調查的頭籌。花蓮縣的傅縣長，從民意代表出身，長期的地方經營，讓他擊敗國、民兩黨的候選人，入主花蓮縣政府。擔任縣長後，時常帶領地方鄉親向中央政府請願，從地方經費的爭取，到蘇花高的興建等。在這個過程中，中央政府被形塑為問題的對象，而父母官被建構為民意的代理人，民眾看見了縣長為了地方可見的利益向中央大聲疾呼、為民喉舌。

苗栗縣的劉縣長同樣也是長期經營地方的政治人物，他深諳縣民們長期以來「三等縣民」的深層心理情緒，積極地引入各種過去「只在台北有」的各種活動。多明哥、卡列拉斯來了，費玉清來了，現在連「建國百年」的台灣燈會也請來了。縣民們感受到了山城不再被遺忘了，原來自己可以和台北市民一樣，受到同樣關愛的眼神。

這兩位「常勝軍」讓鄉親們感受到「有做事」，滿足了縣民們長期深埋的心理失落。然而，這種短期的滿足感，卻很有可能無法為這些遠離都會的地方帶來更長遠的願景。

在全球化的競爭中，彷彿若不參與其中，便會成為被遺棄的所在，每個地方莫不汲汲營營想在其中分得一杯羹。在缺乏更豐富的地方發展的想像之際，地方政治人物開始炒短線地抄襲別人的成功經驗：別人有的，我們也要有；別人靠這個發達，我們也可以。

所以苗栗縣政府無視於地方的定位和特色，無視於縣內高比例的閒置工業用地，仍然執意在多處開發「科技園區」。剷除了農田，污染了家園，甚至為了可能的工業用水，在已經滿是水庫的苗栗縣內，又計畫興建天花湖水庫。所以花蓮縣長帶頭要蘇花高趕快動工，以為一條高速公路將是帶來財富與就業的保證捷徑，以為透過這條捷徑就能將自己和全球化的齒輪相接起來，不再失落。

可是，我們真的需要這麼多的科學園區和高速公路嗎？別人的科學園區和高速公路發達了，我們的也能起同樣的作用嗎？這些疑問，在「別人有，我們也要有」的「滿意度」調查中，往往不被看見，更難形成進一步的公共討論。

遠離都會的地方縣市長需要更遠的發展願景，不將自己迷思在攀高的施政滿意度當中，才能許諾鄉親們更長遠的幸福。縣民們更需要擦亮雙眼，不被眼前的花樣迷惑，說出更多民意調查沒說的鄉民心事。

健康拚經濟

2011-02-10T11:02:00.003+08:00

（圖：郭晉瑋）

新的一年來了，迎財神、保平安是人們相互祈願的祝賀詞，「拚經濟」和「保健康」是我們最根本的欲求和期盼。然而，當「拚經濟」和「保健康」之間發生衝突時，我們常常犧牲了健康，或者我們用了太多不健康的方法拚經濟。

「拚經濟」是台灣政治的核心議題，不論哪個政黨執政，總是政府念茲在茲，向人民展示執政能力的首要工作。然而它常常被窄化成「經濟成長率」的數字起伏，這與過去台灣政府在一九七○年代起，由國家主導的「經濟起飛」宣傳版本有關。每年年終歲末，政府歡欣鼓舞地公布與預測我們的經濟成長率和人均所得，昭告人民生活愈來愈好，強化其延續執政的正當性。

然而，這幾年來人們愈來愈有種感覺，為什麼經濟成長率每年持續攀高，我們的生活似乎變得愈來愈「不健康」？工作愈來愈難找，大學生擔心畢業即失業，還要背負償還就學貸款的壓力；中高齡失業者面對公司裁員，也難有適當的求職機會。勞動環境愈來愈惡劣，年輕人需要接受沒日沒夜加班的健康風險，以及派遣勞動的經濟不安全。根據許多大型的社會流行病學的研究，失業以及經濟不安全，正是人們健康最大的威脅。
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同時，政府一邊揚著節能減碳的大旗，一邊卻仍然支持許多高耗能、高污染的開發方案，這些更是民眾健康嚴重的威脅。日前選定彰化海濱的國光石化計畫案，無視於許多環境、健康醫療相關學者的意見，無感於石化業對於台灣西南沿海江帶來的環境與健康風險，仍然執意草率闖關。不久之前，苗栗縣政府惡霸地強拆古窯、盜挖縣民良田的「科學園區」開發案，對於當地民眾堅守的有機農業、文化觀光發展策略，地方政府公開示範官僚暴力。

很顯然的，我們「拚經濟」的方法，一點也「不健康」。今日，我們面對的是不同的難題，台灣的國家與地方發展策略需要更為豐富的社會經濟想像。經濟繁榮、社會平等與人民的健康福祉並不是相互獨立的議題，彷彿拚經濟的決策者只要拚「經濟成長率」而不需要思考它對人民健康福祉帶來的衝擊與風險，因為那是衛生、社福單位的事，或者留給善心人士來收拾殘局。

當代的經濟課題與社會課題若不是攜手並進，便會互蒙其害。以經濟成長率為指標的「拚經濟」視野，將無法看到社會發展的「質的成長」。經濟成長率的提升也無法反映大部分的人是否過得更好，「拚經濟」的成長導向政策可能在經濟成長率的攀升之際，惡化了中產階級和窮人的所得與生活品質，也形成我們「保健康」的諸多風險和威脅。

把這個以經濟成長率「報數」為核心的「拚經濟」邏輯問題化，並不意味著我們捨棄了經濟發展的許諾，相反地，指出這個迷思意味著我們需要更為細緻的「發展」過程，一味地「拚經濟」也許不再是對人民提出生活福祉的唯一策略。

「健康拚經濟」，意味著除了「經濟成長率」，應該有更為豐富、合理的社會經濟發展目標，諸如平等、自由、環保、民主等。以此為核心的經濟發展思考，才有可能翻轉「拚經濟」與「保健康」之間的衝突，這才是人們互道新春闔家平安、生意興隆的新年希望願景。

這路上，我們會一直都在

2011-02-09T23:28:00.000+08:00

2011苗栗後生聚後

今年我們按照往年的傳統，大家約在年初四相聚。今年來了許多年輕的朋友，比我們當年聚首時都要來得年輕許多的高中生和大學新鮮人，帶著好奇或期盼的眼神，一起來到山中的寶地。

有人因為參加苗栗後生讀書會而相識，有人因為參與大埔事件的行動而結緣，當然還有許多苗栗YA的老朋友。大家過去也許都在不同的團體和行動中奉獻心力，今天大夥因為家鄉事，因為知道你我的出現，共下來聊。

當然，當中有許多朋友或許有幾分的生疏與陌生，不過我一直覺得這群人總有著幾分共同的氣味。我們都覺得家鄉該有些什麼不同，該有些什麼改變。
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我們都在保守，甚至有些壓抑的教育過程中，感受到某種程度的不安。有人提及了她向家人描述大埔的農民如何受到縣政府暴力的對待，卻被家人要求噤聲的經驗；有人說著編校刊時，因為討論學生運動和同性戀議題時，被要求禁刊報導，因為這會影響學校招生。還有，學生的討論不應該太政治了。也有人提起彰化高中的學生，面對高污染的國光石化開發案，在校園發起的和平靜坐行動。

當然，我們也都十分驚訝，都什麼年代了啊，我們的家鄉仍然封閉在一個似乎不被時代的進步力量啟蒙的年代。不過我看見了大夥眼神中的壓抑、不安、期盼與熱情。

因為變得更成熟，我們也許不需要急著高掛起鮮明的反對旗號，因為那拒絕了我們開展更豐富的對話的可能，也把我們與其他的年輕朋友區隔開來。也許這個階段，我們需要的是邀請更多的年輕朋友，一起來認識家鄉的美好和可愛，最真實的和那些最不堪的。

在這個過程中，我們最重要的使命，是要去創造更多的機會和管道，讓更多的年輕朋友可以貢獻心力，相互學習的平台。這個豐富而持續的共學過程提供了培養更多積極的青年公民的可能，將能夠更為廣泛的開展這個網絡的支持基礎。這是改變的根本，我們需要讓更多朋友認識我們，和我們展開更豐富的對話，並且成為我們的一份子。

所以我們雖然仍在為升學打拼，為工作奔波，為家庭煩憂，我們依然相聚，彼此約定。有人提議應該恢復一年一度的夏季營隊，有人希望形成持續性的調查訪問工作隊，有人建議在每個月定期聚會上課討論，有人要在臉書上建立我們的俱樂部。

這些可都不是容易的事，我當然也擔心聚會結束之後，這些共識成了紙上談兵，或者不願再提起的囈語。是啊，我很害怕。也許這顯得多餘，一路上，那些青春而熱情的夢想，不正引領著我們樂觀積極地不斷前進，愈戰愈勇。

有人說，我們應該重新安一個名字。他說叫苗栗後生會，她覺得當初的臨山青(037)工作隊也不錯。我覺得我們應該安一個不再後生也可以用的名字，也許我們都知道，這是一條漫長而持續的學習和改變的長征，更重要的是，這路上，我們會一直都在。

為什麼公平這麼難？

2011-01-20T12:46:00.002+08:00

公務人員十八趴優惠存款，引發不斷上升的政治風暴。執政黨拿出舊的政策工具，宣稱要保障基層公務員的退休生活，而曾經執政的民進黨，事實上在任內也未曾大刀闊斧地動過十八趴任何一刀。

讓人好奇的是，當整個社會仍在為高齡社會的老人經濟安全苦惱之際，這個以職業為區隔、獨厚特定群體、顯然不合情理的特權政策，為何能一再延續？為什麼十八趴的爭議，沒能突顯出建構更為公平正義的老人經濟安全體系的迫切？
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事實上，過去台灣的福利體系，便是立基於以職業為區隔的保險體制。在全民健康保險開辦之前，分立的公務人員保險、勞工保險、以及最後開辦的農民保險，對於傷殘病亡，有著不一致的給付標準，同時也造成了不同職業類屬的尊貴之別。更重要的是，突顯出當時許多社會福利的開辦，具有濃厚的社會控制本質。

然而，這種情況在威權退去之後，在競爭式的代理人民主中，成了討價還價，要五毛給一塊的野蠻遊戲，仍然缺乏對於社會公義較為整體的規劃。稅制改革如此、健保改革如此，而攸關高齡者經濟安全的年金體系也難逃魔咒。

代理人的民主政治，隱含著選民與政客之間一種私相授受的默契：我投給你，你代理我的權益。最直接的形式，政客每天有忙不完的選民服務，從基層到中央的民代，管水溝通不通，包兒孫有沒有頭路，還有每天東奔西跑的紅白帖。較為間接的形式，則是透過選出的代理人，維護個別群體的利益，不管這個利益具有多少公義的成分，是否傷及他人的利益。

在競爭式的政治格局中，代理人的民主構築了你死我活的戰場。每個政治代理人為特定的群體發聲，堅絕捍衛個別團體的利益，捨棄了對於公平正義更為寬廣的認識。弔詭的是，每個群體本身的異質性，在這種競爭格局中並不被強調，反而因為媒體輿論，而不斷強化不同群體的競爭關係。以十八趴為例，相信有許多公務員也認為不合理，卻因不斷地被污名為特權份子而大感憤怒。

這是當前台灣民主的基本格局，然而這種競爭式的代理人民主體制，並不能許諾我們更為公平正義的社會。首先，在分配利益的戰場中，哪些群體的代理人能夠勝出？是仰賴財團貴客政治獻金的政客，是訴求保守穩定軍公教的代言人，或是工農連線的革命家？當選舉仍然需要花費高昂的競選開支，我們怎能期待政治代理人不只在表面虛應基層民眾，給予更實質的保障？當真正的階級聯盟仍未成形，我們更不能奢望有哪個政黨打從心底的支持廣大的中下階層。

此外，代理人的競爭民主，並無法保證政策公平正義的一致性與持續性。因此總有許多顯然不合理的法案通過，政策的公平性也總是坑坑洞洞難以整體性的安排，如這次二代健保的修法。更重要的是，許多攸關整體利益的政策，並無法在這種政治格局中出爐，如全民納保的國民年金體系。

我們在不成熟的民主格局中，看似透過不同的群體代理人，捍衛了自己的權益，但事實上，我們失去了發展更為整體性公平正義的可能，因此今天獲勝了，明日也在他人的權益伸張中感到受害。更重要的是，我們沒能透過成熟的民主，發展出命運共同體的認識，以及共善、共治的民主德性。

誰來照顧老人？

2011-01-13T20:45:00.006+08:00

因緣際會的2011年，我開始幫報紙寫社論。在忙碌的臨床工作中，要抓住時間寫文章，還真不是件容易的事。更困難的是，每隔一段時間，不管你有沒有足夠的沈澱和思考，都要針對當前的要聞擠出一點東西來。我也開始煩惱下禮拜要寫什麼了。今天寫一篇老人照護的議題，民主化孵出了福利國家的卵，但是民主不該是要五毛給一塊的討價還價而已。其實，政府少便宜行事的亂發錢，應該可以完成更多更重要的事。
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誰來照顧老人？
年初王姓老翁的殺妻案，引起社會的高度關注。媒體的焦點大多圍繞在老翁的精神狀態、有否違反老妻意願、以及長期滯美的兒子實在是不孝等問題。事實上，這個事件突顯了台灣社會當前一個很重要，但始終沒有獲得深刻討論的問題：在高齡社會來臨之際，我們需要什麼樣的老人照護體系？

台灣不僅生育率全球最低，更是世界上老得最快的國家之一。「長期照護保險」、「長期照護服務法」仍在研議中，到目前為止仍然由家庭成員肩負起最大的老人照顧責任，造成許多家庭沈重的負荷。

在儒家文化中，家庭被賦予回應社會風險的重責，「養兒防老」曾經是我們解決高齡風險的傳統觀念。然而，隨著傳統家庭組織的改變、女性就業率的提昇，年輕一輩在高度競爭的職場和家庭照顧的道德責任中拉扯。照顧家中老人，成了個人的選擇：「不孝」成為追求自我實現者的污名，而家庭照顧者只能在沈重的照顧負荷中成為犧牲者。

值得注意的是，老人照顧大多落在女性身上。女性在傳統中被加諸家庭照顧的責任，「無私奉獻」儼然成為我們文化中稱職家庭女性的形象。然而，這份無酬、高負荷的老人照護工作，造成了照顧者沈重的身心負荷，同時她的貢獻也往往無法獲得應有的重視。另一方面，女性的照顧者刻板形象，也扭曲了女性在職場上的貢獻，更進一步加深職場中性別不平等的結構。

民間看準高齡社會龐大的老人照護商機，出現了愈來愈多的養護機構。然而，老人養護機構品質良窳不齊，民眾在資訊不充分的狀況下，並無法做出適切的選擇。更重要的是，當我們把老人照護和安養交給無情的市場時，誰才有機會獲得？哪些家庭能付出每月動輒兩萬元以上的照護費用？長期照護資源仍有嚴重的城鄉差距，弔詭的是，高齡人口愈多、有愈大老人照護需求的地方，在「市場機制」的安排中，往往也是資源最缺乏的所在。

事實上，老人照護是個人或家庭無法單獨承擔的社會共同風險，負責任的政府不能卸責地丟給家庭（女性），或者天真地期待市場能回應這個挑戰。

首先，目前的健康照護體系需要重組，更合乎老人照護的需求。老人的健康問題有其特殊性，包括多重疾病的共病性、整合健康與社會照護的整體性、以及疾病的慢性化等，倘若不能調整目前急重症與專科化為主的照護模式，不僅將難以遏止醫療費用高漲，也不能提供高齡者適當的照護。

另一方面，除了健康照護，政府應該在老人住宅、經濟安全、終身教育等面向提供更多的實物給付與服務提供。政府往往將老人福利窄化成現金福利，各種老人津貼不斷地加碼，非但不能回應當前的挑戰，也造成各級政府沈重的財政壓力。老人照護需要公共化的思考，由政府統籌、搭配民間資源，不僅可以更有效地運用資源、控制成本，也能分攤個人與家庭沈重的照顧負荷。

誰來照顧老人？這是當前台灣社會不能逃避的重大挑戰。個人與家庭無法完全承擔這個社會的共同風險，而老人照護的商品化更不能適切、平等地提供高齡者應有的照護。政府若不能從現金福利的思維，進化成實物給付的服務規劃，難保更多的家庭悲劇不會再來。

二代健保沒說的事

2010-12-14T15:29:00.002+08:00

衛生署告訴我們，健保是寶，不能倒，這是真的。健保需要改革，也是真的。我們當然不能奢望透過二代健保改變所有的事情，不過比起保費，二代健保應該告訴我們更多更重要的事。

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二代健保該講清楚

* 中國時報 2010-12-14
* 劉介修

　二代健保上週闖關失敗，改革方案在政院版本與國會版本的政治協商過程一夕數變，民眾仍然對保費問題霧煞煞。當媒體圍繞在費率試算、費基調整的技術性問題上打轉之際，更重要的其實是二代健保沒說的事。

　首先，為什麼健保非要改革？開辦十五年的全民健保，其實面臨了極為龐大的財務危機，雖然推出各種成本控制的措施，如總額預算，或者避開選舉調整了健保的費率，仍然無法遏抑節節上升的醫療支出。因此，二代健保一個很重要的改革面向，即是要擴大費基。換句話說，是為健保的入不敷出找開源的方法。

　一個國家的健康照護服務不只是挖東牆補西牆的算數問題，它同時牽涉了財政平衡、制度安排以及管制方式等三個主要的面向。當二代健保的爭議被限縮到要從民眾口袋再拿出多少錢，要從誰的口袋拿更多的錢之際，我們其實只關照到了財務平衡。但是我們卻很少去問，為什麼健保的錢不夠？如果人口老化、醫療浪費和健保詐欺是醫療支出不斷高漲的原因，那麼是不是意味著目前的健康照護體系，在提供服務的組織方式，以及管制措施並不能有效地回應這些迫切的挑戰？

　台灣的健康照護主要仍以急性醫療做為主要的服務輸送模式，而這種形態事實上在面對人口老化、慢性疾病的健康挑戰之際，往往無法提供高品質、低成本的照護。醫療體系過度的專科化、大型化與市場化，讓這個問題更形雪上加霜。健康照護過度仰賴高科技的檢查，迷信高貴新穎的藥物，而更重要的醫病關係、健康促進等全人照顧的理念，在醫療變成商品、醫院變成百貨公司之後，只淪為醫院評鑑的點綴和口號。

　高齡者的健康問題，具有整體性與慢性化等特性，需要超越目前的急性醫療模式，立基於持續性的醫病信任關係，連結醫療與社會照顧資源，才有可能提供高齡社會所需的健康照護。同樣重要的是，我們的錢會更花在刀口上。健保改革如果只在費率和費基上頭打轉，實在沒有抓到問題的核心，也真是太輕忽健康照護體系的危機。

　另一方面，為什麼這次二代健保的決策與立法過程如此荒腔走板？事實上，二代健保並不是這幾天才提出的新玩意，它歷經了十年上百位學者專家的研擬討論，針對健保開辦之後的問題，期望提出更為公平與效率的永續方案。為何到了立法院成了可以一夜翻案的鬧劇？

　全民健保是台灣社會福利發展重要的里程碑，也是少數擁有高度共識的社會政策。全民健保的社會保險本質，凸顯出兩個面向的意義。首先，這不僅是醫療科技，或者保險精算的會計問題，全民健保本身就是個政治問題。其次，高納保率與高支持度意味著這是台灣人民所組成的道德共同體，為了集體回應個別健康風險，所形成的社會連帶與個人責任。

　然而，我們的政治文化讓重要的公共討論與公民德性無法健全地發展。買辦式的代議政治，透過媒體秀場的絢麗演出，常常讓真正的民意噤聲，更重要的是，民眾沒有機會在理性的公共論辯中參與和學習。

　同時，社會福利淪為政府賞糖吃的錯誤想像。民主化的歷程，我們一方面擴展了社會福利的深度與廣度，卻在一次又一次政府賞糖的過程中，扭曲了社會福利道德共同體的本質。所以，我們不斷地要求更多的健保給付，而願意為它多掏一毛錢的聲音，往往不易聽見。

　衛生署告訴我們，健保是寶，不能倒，這是真的。健保需要改革，也是真的。我們當然不能奢望透過二代健保改變所有的事情，不過比起保費，二代健保應該告訴我們更多更重要的事。

當醫療變成一門跨國好生意

2010-12-01T15:13:00.003+08:00

台灣的社會與經濟面臨挑戰，新的政策工具與方案推陳出新。許多的創意，如果沒有抓住政策的核心，相信可能會製造更多的問題。二代健保如此，一些想要挹注健保，甚至期待作產業創新的方案更不能理所當然。

這篇刊載中時的文章，我主要想回應朱敬一院士等支持醫療觀光(Medical tourism)的觀點。他罵人罵得很兇，說有一些人頭腦轉不過來，只在專業本位，在通識素養上很不足。希望朱博士有機會看到這篇文章，也別輕易地幫我戴帽子才好。

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當醫療變成一門跨國好生意

* 中國時報 2010-12-01
* 劉介修

　近日「國際醫療」議題引發各界熱烈討論。筆者認為許多支持「醫療觀光」的觀點，並未掌握健康照護的本質與核心，才會錯把「比較利益」用在人口健康上，誤認為以相對低廉的成本，提供高品質的健康照護服務，能讓台灣醫療在國際市場上獲得競爭優勢；而一方面提升台灣醫療競爭力，也解決國內健保的虧損問題。

　首先，國際醫療真能提升台灣醫療競爭力嗎？要回答這個問題，必須先釐清的是：健康照護工作不只是高科技、高花費的昂貴儀器和手術而已，一個國家的「醫療競爭力」，更牽涉了該國健康照護服務輸送與組織的健全與否，包括品質、公平和效率等。諾貝爾經濟學獎得主克魯曼盛讚台灣健保的原因即在於此。

　從這個角度來看，國際醫療對台灣的醫療競爭力幫助其實有限，反而讓健康照護品質充滿威脅。換句話說，國際醫療並無法和國內的健康照護體系完全脫鉤。目前「國際醫療」的焦點在於高科技導向的檢查與手術，可以預見的是「專區」勢必吸引了財團的營利目光，拉走了許多照顧台灣民眾健康的人力和資源，將使得長期以來偏廢的基層醫療和公共衛生工作更形雪上加霜，對醫學教育、醫療資源和健康照護規劃將帶來深遠的影響。

　值得注意的，國際醫療不只威脅台灣的健康照護品質，也可能違反了醫學倫理，這超越了國境與種族的問題，而是普世的人權價值。「不傷害」是最基本的醫療倫理原則，然而在「醫療觀光」的市場交易中，「消費者至上」成為最高原則。許多「點餐式」的高貴檢查和治療，實際上缺乏足夠的科學證據，甚至有造成醫源性傷害的風險，這些資訊將可能在營利的大旗下被掩蔽。同時，高科技的治療與檢查，都需要後續的定期追蹤，這有賴持續而相互信任的醫病關係。

　「醫療觀光」偏重的是專科化、一次性的治療與預防服務，扭曲了健康照護的持續性與整體性全人照顧理念，造成醫療品質和醫病關係的強大隱憂，屆時很有可能台灣醫界成天都有應接不暇的國際醫療糾紛。

　那麼，「國際醫療特區」能解決國內健保的虧損問題嗎？不樂觀！假設「醫療觀光」能為台灣帶來財富，誰會是實質的受益者？是我們共同擁有的全民健保、民眾的健康，或者最後只讓汲汲營營的財團醫院整碗捧去？到頭來，我們冒著健康照護體系品質威脅與資源傾斜的風險，換取醫療觀光財團大筆獲利的丁點補貼，究竟值不值得？

　更重要的是，全民健保的財務危機，不只是拿東牆補西牆的算術問題，它牽涉了社會保險費率的公平性問題，以及健康照護體系輸送、組織和管制的方式。如果我們奢望「國際醫療特區」能夠挹注健保，解決健保的財務危機，而忽略了更為根本的健康照護體系改革，無疑是本末倒置了。

　「醫療觀光」在高科技、高花費的光鮮包裝下，並無法承諾更高品質的全人照顧，也不可能解決健保的財務危機，卻可能成為扭曲台灣健康照護體系的潛在威脅。

對不起，古窯、灣寶與大埔

2010-07-05T00:26:00.014+08:00

一定還有其他，一定還要其他。

請容許我做些深夜呢喃。此刻我只是很不安地反問，我在做什麼？

這些日子竹南大埔的政府暴力事件愈演愈烈，鬧上了CNN iReport。近來陸續收到許多農民、社區和環境運動的朋友寄來的訊息，有些人開始構築著在苗栗當地發起遊行，有人關注的總統和行政院長的每日行程，隨時準備發聲。電子郵件群組裡頭大家也互相分享著各種新聞資訊，或者自己參與與訪問的報導。經歷了古窯、灣寶、大埔之後，「五星級」縣長的卑鄙手段，不知道有沒有被更多的鄉親看破？

我常轉寄、轉貼事件的相關消息，也總不時把握各種親友和公共聚會，向大家宣傳這些事件。我也不時打電話給自救會的朋友，或者到遊行的現場給行動的朋友加油打氣。只是每一次，都讓我更感到愧疚，更感到困頓。

我還可以做什麼？

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最近我常想，像Miaoli-YA這樣一個苗栗年輕人的電子郵件群組，還可以發揮什麼樣的力量？這裡聚集了許多像各位一樣在各領域打拼，仍心繫著苗栗公共事務的年輕朋友。大家各懷十八般各式武功，關心各種公共議題。然而面對當前愈演愈烈的爭議事件，我們似乎很難出力，很怕出力。

為什麼？為什麼年紀輕輕，而已經老態龍鍾？

為什麼？我很不安地如此反覆地問自己。我們在自己的工作領域當中，身陷各種日常工作實務，面對各種仍待深研的專業學習；我們仍需回應家人親友的關愛，穿梭在親友彼此扶持的網絡當中。我們需要發呆，需要休息。

這到底是不是我們的藉口，還是當前(青年)公民運動的普遍困境？不過，難道公民運動只能總是由學生、專職的運動者、或者有錢有閒有地位的中產階級來投入？

那更為廣大的民眾呢，每天需要回應工作繁重的要求的社會新鮮人呢？我們可以怎麼參與？難道只能了解、知道、或者連署、轉貼，而沒有其他的可能？而已經串聯在一起的我們呢？

我相信，古窯、灣寶和大埔不會是幾個零星的個案，未來一定還會一直重演。這也許不見得只和換掉縣長有關，似乎在台灣，尤其在苗栗，仍有一種隱隱作祟的政治經濟力量，讓這樣的戲碼不斷地重演。即使我們已經堂而皇之地宣稱我們是一個「已開發的民主國家」。

我相信「搶救式」的社會運動，短時間需要投入的個人能量相當龐大，對於我們難度增加許多。然而，除了「搶救式」的參與，我們還可能作出什麼樣的努力？除了運動者拋頭顱、灑熱血地參與之外，還有沒有可能建立更多讓深陷於日常繁重生活、工作需求的民眾與年輕朋友更為可近，更為可得的參與模式？平常我們能夠如何「細水長流」而「逐步累積」地形成一股能量，有效地讓這些在民主社會荒謬至極的政府作為不再重演？

選舉，換人做，一定還不夠。期待一個賢明的執政者的時代也許已經過去，政治人物往往在上了台之後，被維繫權力的慾望沖昏了頭，被圍繞在身旁的利益綁架，被深植於地方的發展意識形態迷惑。

搶救，一定還不夠。短時間能投入大量時間經歷投入搶救行動的人終究是少數，或是事件直接利益相關者、或是長期、專職的社會運動者。「搶救」行動所突顯的衝突性，或者被媒體和輿論所框架的形象，很難好好說道理，特別很難被長期噤聲的鄉親朋友所接受。

一定還有其他，一定還要其他。

公民新聞的運動已經展露能量。可是，苗栗在地的公民行動呢？曾經有好多人在努力：環保團體、社區大學、社區營造組織、政治上的反對黨。可是，為什麼，為什麼這麼難，為什麼動不起來？

可是，我們這些苗栗的年輕朋友呢？

對不起，我知道說對不起是不夠的。

對不起，古窯、灣寶與大埔。

徵地浮濫是衝突的根本原因(李丁讚，中國時報)
竹南大埔，怪手挖田事件懶人包(小地方:社區新聞網)
反竹南科學園區擴大徵收案連署

選人，選價值 — 你/妳的一票，差很大！

2009-11-23T22:07:00.001+08:00

「苗栗青年要改變，共同支持楊長鎮」連署發起書

再過不到兩週，就是三合一選舉的日子。民主政治可貴的地方，在於每個人可以透過選票表達他的支持，選出能為民服務的公僕。民主政治可怕的地方，在於當人們選擇冷漠，或者資訊不充足時，往往選出不勝任的候選人。更嚴重的是，政治人物透過廣告行銷與政治宣傳，包裝著各種錯誤的政策與不適當的地方發展策略。

許多人都認為我們這個世代的年輕人對社會冷漠，對民主政治興趣缺缺。的確，我們冷漠太久了，因為當前的政治惡鬥生態，讓我們不知道政治能帶給我們什麼。我們對政治興趣缺缺，因為我們家鄉的公共事務，長期被地方派系和私人的利益所綁架，讓我們看不到民主政治所曾經許諾我們的公平正義。

我們是一群長期關心苗栗地方發展的年輕人，不屬於任何一個政黨或派系。在苗栗長大、求學，或繼續待在家鄉工作，或出外打拼。曾經因為苗栗充斥貪污、買票和黑金而感到丟臉，曾經因為苗栗長期的低度發展而感到自卑。當我們漸漸長大，到外地闖蕩之後，有種念頭在我們的心中漸漸萌生：苗栗才是我們永遠的家鄉，如果我們不愛惜她，怎能奢求別人給她關心？

這一次，我們選擇不再冷漠，勇敢的說出我們支持的價值。因為冷漠無法成事，唯有熱情在能改變。苗栗需要改變，我們不願再看到自己的家鄉繼續被地方派系和樁腳決定我們的未來；苗栗需要改變，我們不願再看到家鄉繼續受到狹隘的發展主義的指使，一歩一歩沉淪，失去她質樸美麗的容顏。

這一次，我們不再選擇冷漠，因為我們知道，這一票有差別。這是一個天壤之別的價值差異，關係著我們要繼續讓苗栗走著過去的老路子，還是選擇一個能許諾我們更美好的發展的新價值。
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我們要一個能夠創造新價值的縣長，不要揮霍無度譁眾取寵的政客。劉政鴻縣長因為邀請卡列拉斯、多明哥等國際性的表演，辦了一場又一場燒錢的大型活動，透過媒體的宣傳，讓他一夕之間成為「五星級」的縣長。然而，我們似乎忘了去問，這些譁眾取寵的外來表演團體，除了舖就了劉政鴻個人的連任之路，究竟帶給了苗栗什麼，為苗栗留下了什麼？另一方面，楊長鎮長期關注台灣客家文化以及社區發展的可能，在任職客委會時期，推動「客家桐花季」，從客家在地取材，發揮文化創意，不僅為客家鄉鎮創造了文化商機，更提升了客家認同，更重要的是，一個又一個的社區在桐花季的過程中重新動了起來，社區營造的種子在當中萌芽。這是兩種迥異的地方發展路徑，一個是短暫炫麗、譁眾取寵的外來表演，另一個是深耕地方，播下文化創意的在地行動。我們知道，這一票會有差。

我們要一個重視在地文化與環境的縣長，不要出賣家鄉，踐踏地方的政客。劉政鴻一上任便規劃了各種大型的開發計畫，苗栗當然要發展，可惜的是，他仍然沉迷於過去的思維，以「發展為名」肆無忌憚地破壞地方自然生態、傳統文化資產。「苗栗古窯」和「後龍灣寶社區」的反抗是當中最為大家所知的例子。苗栗縣曾經是台灣重要的陶瓷器重要的生產所在，隨著產業的興衰，遺留的地方陶窯技術與歷史建築是台灣重要的文化資產。然而，宣稱要發展「文化觀光」的劉政鴻縣長，無視「陶窯文化」在地方產業的重要地位，帶頭鴨霸拆除古窯。在一片金融風暴，科學園區在無薪假中人心惶惶之際，苗栗縣政府仍然極力支取興建「後龍科學園區」。預定地當中影響最劇的灣寶里是台灣西部西瓜重要的產地，近年來當地居民致力於發展有機農業，透過社區力量建構著屬於在地的「有機生態藝術村」。然而，身為後龍在地人的縣長，卻無視鄉親的需求與期盼，執意出賣家鄉。另一方面，楊長鎮出身學運世代，長期投入社區營造、環保運動、客家運動、原住民運動，是一個看見社會弱勢的政治人物，堅持文化、環境與民主優先的信念，曾經主持影響深遠的「大家來寫村史」運動，並且回到自己的家鄉獅潭和社區民眾一同起造「村史館」，並在他的政見中提出諸多如「陶藝文化產業園區」、「碳中和、零廢棄」等珍視家鄉的創意產業發展和環境保護構想。這是兩種截然不同的價值，一個一味地以發展之名，大行縣府暴力，犧牲自己家鄉的弱勢群體的文化與環境，另一個則珍惜家鄉的價值，捍衛家鄉的環境與文化，並挖掘不被看見的社區資產。我們知道，這一票真的有差。

我們要一個提出未來地方發展願景的縣長，不要便宜行事，引進賭場和開放砂石開採的政客。我們都同意，苗栗要發展，不過重點在於要怎麼發展，要發展什麼？劉政鴻在縣長任內積極爭取「賭場」，引進外來資金投入苗栗的觀光發展，地方上更傳聞其牽涉利益龐大的砂石開採。這些表面上看來熱鬧滾滾的招商舉措，遮掩了很重要的問題：大多數的苗栗人究竟能從中獲得什麼利益？高貴的觀光飯店佔據了家園的河床，讓苗栗人只能遠遠觀望；兒時和家人、同學擁有共同回憶的明德水庫，成為財團管理，處處限制的私人財產。我們看到的是，縣府帶頭拉著這些外來的商人，聯手挖乾了我們的家園，就像開放砂石開採般，一卡車一卡車把家鄉珍貴的資產，一手奪去再不復返。更嚴重的是，我們似乎沒有從中獲得什麼，只留下鬆動的土石，每次天災造成我們莫大的威脅。而澎湖公投反對的賭場，劉縣長竟然想把它撿來。反觀楊長鎮的政見，不迷信外來的掠奪性投資，不對地方發展便宜行事，具體提出了「農產品品牌化」、「婦女和返鄉青年創業平台」等適合苗栗的地方發展策略，更重要的是，我們相信這才能為大多數的苗栗鄉親帶來利益。這是兩種差異很大的發展觀，一種迷信外來的、短線的、近乎掠奪的大型投資，一種重視地方價值、看見社會弱勢，從社區、中小企業和振興農業來打開發展之路，更重要的是，是一種根植於地方，能長遠為苗栗謀福祉的發展途徑。你還會說這一票，沒有差嗎？

每到了選舉時期，苗栗人往往將民進黨推出的候選人視為洪水猛獸，我們的鄉親長輩都會簡化地以黨派來呼籲我們的投票意向。長期以來，我們都陷入了這種「選黨不選人」的邏輯，這使得我們失去了更細緻的政治判斷，使得選舉的重要性被簡化，淪為一個不需要相互說服，不需要經過價值辯證的黨派賭注。這是苗栗長期以來，由特定政黨派系壟斷政治資源，無法透過政策的競爭，為苗栗人帶來福祉的關鍵。

這是場價值的選擇，選擇繼續走回地方派系和樁腳利益綁架的苗栗政治文化，或者打破長期的民主封閉，打開苗栗民主大門，由苗栗人真正當家作主的新年代。這是個價值的抉擇，選擇用舊的思維幻想苗栗的大紅大紫，結果家園被外來者一刀一刀割劃得面目全非，或者以新的格局迎向全球化的挑戰，從地方的資產出發，重視農民、勞工和更大多數苗栗人的福祉，開展苗栗更為平等、細緻和長遠的發展策略。

我們是苗栗的年輕人，我們支持楊長鎮。只因為我們不願再冷漠，不願再被地方派系綁架。因為我們愛苗栗，苗栗要改變。我們誠懇地邀請你/妳一起支持苗栗縣長候選人1號楊長鎮，因為這一票，真的差很大。

連署發起人：
陳為廷（清華大學人文社會學系學生）
邱星崴（清華大學人類學研究所研究生）
張逸民（成功大學都市計畫研究所碩士）
劉介修（台大醫院社區及家庭醫學部醫師）
黎振君（黎屋夥房文化工作室）
鄭美蓉（中華民國博物館協會秘書）
張容嘉（清華大學社會學研究所博士班）
林愍茨（中興大學應用經濟研究所碩士）
賴玫君（臺灣大學生物環境系統工程研究所碩士）
黃永達（台灣科技大學通識科兼任教授）
謝天心（東海大學外文系學生）
葉日嘉（文化大學大陸研究所碩士）
林志學 (文化大學哈客社社長、客家青年高峰會學生組召集人)
劉憶萱（中央大學客家社會文化研究所碩士）
黃冠博（雲林科技大學文化資產研究所研究生）
涂美芳（中央大學客家社會文化研究所研究生）
張淑玲（松山社區大學教師）
王婕（聯合大學通識教育中心兼任講師）

醫療窮人不再有—全民健保的台灣經驗

2009-09-05T16:44:00.032+08:00

剛發行的「旺報」推出了「兩岸六十年」的系列文章，預計陸續分別介紹兩岸在戰後的三十件大事。編輯阿po請我寫一篇有關台灣全民健保的介紹，談談這個台灣戰後最大的社會福利政策的開辦背景、影響和當前的挑戰。

醫院的忙碌生活讓我寫文章的工作一直很不順利。要說故事，又想講些道理，感覺真是不容易。最後我用了研究所指導老師的全民健保專書的書名「醫療窮人不再有」當作篇名，希望能指出健保開辦背後重要的社會意義，雖然當前問題重重。順便幫老師打書一下。

我的指導老師江東亮先生，是當年健保規劃初期最重要的舵手之一，因為醫界誤以為健保是當前醫療工作條件惡化的主因，我之前還聽過醫界朋友把當初規劃健保的楊志良教授和江老師，合稱為「江楊大盜」。不知道我親愛的老師不知道聽了做何感想？

主編鐵志很有意思的把這篇文章和另一篇談論中國在1992年全面市場化的專文放在一起。對比於中國把一切問題的解決方案交給市場，台灣的民主在某些方面給了市場一些壓力和控制。

文中的觀點很簡單，如果有觀點的話。全民健保是個政治工程，當前的問題還須政治來解。開辦時期是台灣政府威權年代的末期，民主的浪潮推動著擁有強大的國家權力積極開辦，今日健保的問題，牽涉更為複雜的國家與社會的關係，民主年代的政府需要透過更為細緻的民主治理，才有可能突破當前全民健保在醫界、民眾和政府之間的難題。對全民健保來說，民主政治不是它的問題根源，反而可能是病魔纏身的健保的解藥。因為，我們還不夠真正的「民主」。
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醫療窮人不再有—全民健保的台灣經驗
2009-09-03 旺報

「醫療窮人不再有」！這是開辦全民健康保險制度的重要社會意義，然而，全民健保的台灣經驗同時也牽涉一段複雜的政治過程，並且引發了有關醫療改革的財務危機、社會爭議和後續政治效應。

1995年3月1日，台灣的全民健保正式上路，希望建立一個能夠納入全民，疾病風險共同分擔的社會保險體系。健保開辦15年以來，雖然面臨財務危機的考驗，仍然維持著約七、八成的民眾滿意度，堪稱台灣戰後最重要的社會福利制度。強調全民受惠的健康保險制度，也就意謂著民眾健康的權利正式成為公民權的一環。

政治競爭下的社會福利擴張

在這之前，民眾如果遭逢傷病意外，大多只能自力支付龐大的醫療費用。當時的台灣社會，不乏許多因病而貧、或因貧而無力就醫的情形。當時並不是全然沒有任何社會保險制度，包括1950年開辦的勞工保險和1958年的公務人員保險等13種以職業別為區隔的健康保險；然而直到1980年，擁有健康保險的民眾仍然不到兩成，而且，納保的人多為受雇公家機關、大型民營機構的青壯年人口，反而真正需要照顧的老人、小孩以及經濟弱勢者往往被排除於外。

1980年代特殊的政治氣候，中美斷交的外部危機，以及內部「黨外」反對運動的出現，迫使當時執政的國民黨政府，不得不正視政權合法性的危機。當時，台灣的選舉競爭逐漸白熱化，層級也從地方選舉擴展到中央民意代表選舉，此時「黨外」候選人得票率節節攀升，獲得了將近30%的支持。1986年，民進黨成立之後，不時在選戰中提出照顧弱勢的政治訴求，獲得選民青睞，迫使長期忽視社會福利規劃的執政當局不得不正視民眾福利需求，透過擴充社會福利作為主要的手段，包括修正「勞工保險條例」和「公務人員保險法」陸續通過。從這個時候開始，納入社會保險的受益人口才大幅增加，但仍有近半民眾未被納進任何公共健康保險體系。

問題癥結點在於，這些分立的社會保險體系，具有高度的政治動機與社會控制本質，去商品化的程度仍低，並不是一種普遍形式的社會福利制度。而且在保險費率以及給付水準上，仍存在許多的不平等。這兩個因素造成了台灣民眾在健康照護上的雙重不平等，間接促成了全民健保開辦的政治機會。

巧的是，1986年時任行政院長的俞國華也在當年年初的院會中正式宣布，訂2000年為全民健保目標年。然而，民進黨的聲勢逼人，2000年才開辦似乎太過遙遠，國民黨政府一改過去對社會福利的消極態度，採取更為主動積極的做法推動全民健康保險，將全民健保目標年提前至1995年。

1995年底的立法委員選舉，以及1996年台灣史上第一次的總統直選，是驅趕著全民健保如期開辦的關鍵。1994年7月19日，全民健保法進行三讀，面對來自勞資雙方的抗議，以及醫療院所的消極抵抗等各方爭議，國民黨全力動員黨籍立委，挾其超過60%的立委席次，強力通過全民健保法。

1995年1月，行政院竟要求當時剛成立的中央健保局，務必於1995年3月1日全面實施全民健保。直到開辦前一周，衛生署長張博雅都擔心倉卒開辦而頻頻請示行政院延期實施的可能。當時的健保局總經理葉金川直言：「三月一日不可能開辦！」但在政治競爭日趨白熱的背景下，執政的國民黨拼命「趕進度」的結果就是，全民健保「七年規劃、一年立法，三天實施」，與醫界、行政部門倉卒協商後上路。

全民健保的成就與危機

台灣的全民健保自開辦以來，低廉的保費、高度的民眾滿意度，同時在所得重分配的效果上也略具成效，使得外國公衛學者與衛生政策官員常盛讚台灣的健保成就，甚至諾貝爾經濟學獎得主Paul Krugman都認為美國的醫療政策應該向台灣的健保看齊。

然而，與許多工業民主國家相同，台灣也面臨了醫療支出不斷上升的壓力。自1998年開始，全民健保的醫療給付支出幾乎年年以兩位數的百分比飆長。人口老化、醫療科技的快速發展、醫療資源的浪費，以及醫療體系的市場化與商業化等等，都是醫療支出節節上升的結構性原因。誰該為醫療支出上漲負責？誰該為健保改革的結果買單？在在成為當前全民健康保險最為主要的爭議所在，各級政府、醫界與民眾之間的緊張態勢至今未解。

2001年，民進黨政府針對健保進行第一次全面的總體檢，並提出了「二代健保」的構想，分別從改善財務困境、強化醫療品質與擴大社會參與等面向試圖提出改革方案。然而，在當時初萌的藍綠惡鬥的背景下，醫改政策很快落入了敵我對決的邏輯中。「二代健保」的改革方案，缺乏適當的公共辯論的機會，在政治口水中淹沒。後續的健保改革提案也因為缺乏全面調整體制的政治機會，而只能圍繞在有關成本控制的各種技術策略上。

健保是由中央、地方政府以及勞資雙方分別負擔一定比例之保費，然而在各地方政府積欠保費不斷增加的情形下，健保的財務危機更形雪上加霜。在立法與財政分配權力日趨集中於中央政府的趨勢下，地方政府的社會福利角色模糊，反映出國家內部治理機制的問題。

此外，雖然全民健保由全民來買單，如此龐大的社會福利工程仍然由科技官僚與利益團體作為主要的政策制定行動者，民眾的參與管道相對受限。除了納保者自我組織的強化，為保險費用協定爭取發言權利之外，近來有學者與民間團體試圖引進「審議民主」的概念，嘗試為公共政策發展各種公民參與的機制，以維護社會政策改革過程的程序正義和公共對話，未來是否能發揮影響力有待關注。

全民健保：民主治理的政治問題

全民健保的台灣經驗顯示，健康照顧不單純只是一個公共衛生議題，也是一個攸關社會正義和政治決心的時代課題。健保的發展歷程正標示著台灣民主化的過程，從戒嚴時期具有社會控制本質，以職業別為區隔的分立社會保險體制，到解嚴之後所開啟的政治民主化空間，因應政黨競爭白熱化的時代背景中，出現了以全民為納保對象的全民健康保險。這是台灣社會福利發展重要的里程碑，確實有效降低了社經不平等所引發的健康風險和社會問題。

然而，全民健康保險實施近十五年之後，所面臨的是如何永續經營的危機，無論是地方與中央的財政角力，或是如何落實公民參與的審議過程，都突顯了現階段台灣需要透過更細緻的民主治理，重構國家與社會的關係，使得公共資源獲得更正義有效的配置。

【旺報】台灣篇－兩岸六十年回首來時路系列之21 全民健保的台灣經驗

我的31歲，第一份工作—家庭醫學，為什麼？

2009-07-12T19:57:00.007+08:00

「陳文成紀念基金會」發起「我的31歲」的網路串寫接力，才讓人驚覺到，陳文成博士不止英年早逝，而竟然只有31歲啊。

我的31歲不夠精采，不過也許比陳文成博士幸運許多，因為這是我31歲想說的話，能夠好好說，大方的說，沒有懼怕。

＊＊＊＊＊

是的，我退伍了，是真的。離開部隊的那天下午，天氣十分晴朗，在天空格外湛藍的午後，走出營門，彷彿一個離開監獄的犯人，我回頭望了山中這個尋找台灣男人秘笈的寶地。感謝一起在山中尋找秘笈的男人們，謝謝你們給了我一個難忘的三十男人紀事。就要往前走了，前方有光，有影，還有更多未可知的旅程。

向國家還了債之後，脫下草綠色的戰袍，隔天便換上了白袍。真的開始了，我把泛黃的白袍刷了白，從軍中同袍的醫官那裡買了二手的聽診器，把書櫃挪了一個空間好放接下來的各種臨床手冊和內科教科書。

嚴格來說，這是我的第一份工作。如果刪去那些兼差的、打工的、無酬的勞動，三十歲了，我開始了人生的第一份工作。想寫點東西記下此刻的念頭，但願未來在忙碌，和各種現實，或者其他莫名其妙不得不的情境中，能一直不忘這個天空藍藍的夏季。離開臨床醫學的學習一段時間，其實也不短了，偏又暫時放下學術旅途的行囊，重新在白色巨塔中作學徒，從頭做起。或驚訝、或好奇、或不解，這段時間親友們總會關心地問：「為什麼走家庭醫學？」
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這是個不容易輕易回答的問題。一方面也許是「家庭醫學」目前在台灣民眾心中的位置仍然模糊，甚至在醫界之中仍然不被完全理解或接受，積極尋找自我的定位。另一方面，在日常生活的分享和言談中，似乎也很難把回答這個問題變成申論題的嚴肅答案，或者變成家醫科面試時的教科書解答。而我也不想太隨便地敷衍親朋好友，輕易地搪塞一個理由，或誤導他們對於家庭醫學的認識。

不過，選擇了「家庭醫學」第一份工作，的確是因為它是一門可能延續著自己的關懷和興趣的學習領域。過去自己總在生物醫學和社會人文，廟堂、巨塔或鄉野之間徘徊流浪，也許家庭醫學是個可以讓自己這種「愛管閒事」的廟公性格得以延續的可能。這個學習和過去彷彿並沒有太大的斷裂，它延續著臨床醫學、衛生政策的訓練，以及自己對社會學、醫學教育和社區營造的興趣，並且可能會有更多豐富有趣的元素在未來的學習途中，逐漸冒出來呢。

生物醫學的確有它的威力，但也充滿了許多限制。這些限制有時是它知識本身的內在邏輯衍伸的，有些則是它透過臨床醫療應用於人和社會時所形成。細菌、病毒和抗生素在人和社會當中流竄時不會只是一常串的英文字母或者圖譜，而疾病與死亡，幾千年來困擾著個人與社會時，更從來不是細菌、病毒與抗生素的歷史。我一直期待著一種能夠聯繫起生物醫學和社會人文的健康（社會）實踐，而家庭醫學的學習提供了這樣的可能，讓醫者不只看見細菌和病毒，也感受到人的不適與疾患；讓我們不會輕易地以為抗生素和手術刀便是萬能的武器，而適圖對於人們的疾患，有更為全面包含生理、心理與社會性的理解與處置。

我們不難發現，今日的醫療知識與科技日新月異，而臨床醫學的分科也愈來愈專科化、次專科化。一個人被化約成不同的系統與器官，而臨床醫學也拆解成許許多多的科別：腸子看一科，胃是一科、肝是一科，眼睛另一科、嘴巴又是另外一科。當然這些不同的分科都有著高深的生物醫學知識，每個領域都是值得和探索的面向，然而對於一般民眾的健康需求來說，過度的分科與化約，不僅造成患者求醫上的不便，更有可能因為缺乏整體性的評估而無法獲得最適切的處置。常常可以看見老人們在醫院裡頭一次掛了三四個不同的科別，高血壓去心臟內科、糖尿病去內分泌科、膝蓋痛去看骨科，在不同的科別拿了一堆藥回家，或堆著沒吃、或太複雜而忘了吃、吃錯藥。老人們多重的疾患，讓他們常常奔波於不同的科別、不同的醫院，並且很容易在片段化的醫病互動中無法建立持續而互信的醫病關係，造成醫療處置的限制以及衍伸的可能傷害。家庭醫學也許正好可以彌補在過度（次）專科化的醫療體系的限制，透過對於人們較為整體性的評估，以及建立更為持續與長期的醫病信任關係，提供民眾實際所需，而且適切的健康照護。

隨著社會的高齡化，慢性病的預防與控制以及老人長期照護的需求逐漸浮上檯面。然而，當這些問題漸漸獲得關注之際，我們才驚覺到愈來愈龐大的醫院體系無法提供適當的健康促進和照護的能量與品質。同時，台灣的衛生醫療與社會福利體系長期以來缺乏適當的整合，大多數的時候各自為政的結果，使得我們回應高齡化社會的挑戰，以及人口健康促進的推動上，仍然受到明顯的限制。我們應該承認，醫院不是人們健康促進與維護的唯一，而只是急性病症的處置所在。如果我們期盼對健康促進、疾病預防以及社會照護提供更好的作為，便需要開啟衛生醫療與社會福利體系更大程度的整合與協調，發展整合醫院、社區和家庭的健康促進與照護模式。我期待家庭醫學的訓練能開啟這個面向的學習，除了疾病處置之外，它涵蓋了健康促進與預防醫學的學習，同時延伸至長期照護以及緩和醫療的領域。

不過，我知道選擇「家庭醫學」當然也會有很多風險。民眾對於這個科別仍存在許多陌生或錯誤的認識；而醫界的同儕們也許對於家庭醫學也常有著蔑視的態度，認為這個科別醫術不良或輕鬆涼爽。身為一個家庭醫學科醫師，可能不時要向人說明、澄清這個科別的定位與屬性，在日常的臨床實踐中，不斷地向醫界、向社會溝通與戰鬥。

我的31歲，成為家庭醫學的說客，這是我的第一份工作。

回家的路，一起找－記一次「苗栗後生讀書會」

2009-06-16T21:35:00.000+08:00

上週受邀參加「苗栗後生讀書會」。這是一個主要由苗栗的高中生所組成的團體，當中除了目前仍在苗栗就讀高中的夥伴，也有許多位離鄉到台北、台中和新竹讀書的同學。據說，他們都是各校校刊社的主要幹部，想多認識家鄉，想為家鄉做些事情。

透過讀書會召集人的邀請，讓我有機會接觸到這群比我年輕許多的朋友。召集人為廷是名建中高三的同學，是個才華洋溢、樂觀開朗的大男孩，在即將迎戰大考的夏日，他仍然積極地跟我聯絡，召集讀書會的朋友。大約半年前為廷便開始與我連絡，談到有關讀書會的想法，不過我身在軍營，只能偶爾為他加油鼓勵。後來便在他們的部落格上看到了讀書會開張後的每月聚會消息，他們閱讀李喬和朱天心，看楊德昌的《一一》，還有整理著每天的新聞摘要。關於苗栗，關於青春，關於理想，和許多對於社會的關心，都在這個讀書會的部落格當中相當濃烈。
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他們要我到讀書會談談青年的公共參與，當然附帶談些有關升學、生涯規劃之類的敎戰守則。對於這樣的主題，其實挺害怕的，不過我挺想認識這群高中朋友的，所以爽快地答應了他們的邀請。回想自己的高中時代，除了考試會考的那些書本每天啃之外，幾乎再也不願塞進其他的東西了；除了考醫科擠進窄門之外，哪還有其他的人生夢想。我想看看這群早慧的高中生們，很好奇在封閉的故鄉山城的年輕朋友，想些什麼，想做些什麼。

聚會在苗栗市立圖書館進行，原來苗栗有這樣的公共空間能夠使用呢。來了許多朋友，青春的臉龐仍留著許多稚嫩，我小心翼翼地開啟話題，認真地記下每個朋友的名字和他們來到這裡的故事。除了校刊社的朋友，還來了辯論社、國樂社、熱舞社的夥伴，我感受到，稚嫩的臉龐底下，對於文字、對於知識、對於社會充滿著濃郁的熱忱。

小利首先發問，關於我的生涯選擇，還有談起她把「野草莓」編進校刊的專題是如何不被師長同學諒解的感嘆。小利是當中最愛問問題的女孩，短髮俐落卻常不時害羞地低下頭來。我欣賞她的誠懇直率，以及對於社會的強烈熱情。不過，對於她的問題我遲疑了，我沒有說得太多。召集人為廷似乎擔心原訂的主題被忽略了，很盡責地問了我關於青年公共參與的問題。我也花了比較多的時間，引導讀書會的朋友一起來思考這個問題：為什麼參與？怎麼參與？擔心這個話題讓高中生感受不到切身性，不斷地舉例，不知道有沒有引喻失義就是了。談談我們的故鄉在公共領域的闕如下，公共利益如何在官商的密室中被犧牲；談談豪宅如何剝奪了我們離鄉後的居住權利。其中也不忘說起我最欽佩的美濃的朋友，他們透過集體的學習和實踐，趕走了預定的水庫興建，並且持續地從在地發出聲音，深耕家鄉。

這幾天我收到了小利寄來那本充滿爭議的野草莓校刊，也看了讀書會的朋友在部落格上寫的會後心得，感到開心無比，卻也希望獲得你們的諒解。有些不好意思，我其實沒有什麼準備就去了，所以啦哩拉雜地閒扯了一下午，但願你們不會覺得年輕的美好時光被浪費了。很幸運能和這樣一群年輕朋友聚會，我當初其實是緊張又慚愧地與會的。現在生活週遭好像已經挺久沒有高中生出現了，和高中生碰面聊天，原來是那麼陌生的經驗，不知道該談些什麼不會無聊，不知道他們耐不耐得住超過十分鐘的嚴肅。慚愧的是，對於一個擁有青春期延滯症候，仍然不時在生涯途中徬徨、失敗與不堪的人來說，向高中生高談闊論實在有些困窘，他們需要的是勵志，是光明燈吶。

沒有準備的結果，的確是亂說一通，可能許多伙伴覺得不知所云吧。不過這樣也好，我是個囉嗦的人，不過不想被當作囉嗦的老人吶。也許慷慨激昂地，或者諄諄教誨地回應，請諒解我許多時候選擇了輕描淡寫地呢喃。也許答案沒有原則和真理，等待著這群年輕朋友自己去尋找，那將更深刻、更具體、更複雜，也更有意義。因為我知道，尋找答案的過程，才是價值的核心。令人感到開心的是，從你們在部落格留下的心得，我知道，你們已經開始去追尋屬於自己的答案了。

我沒有談太多關於家鄉的實踐，或者給大家一些可能的實踐方案。我沒有說的是，作為一個苗栗人，要關心自己的家鄉好像需要花更多的力氣。我們擁有太多冠冕堂皇離開的理由：為了唸好學校，我們離開了；為了找好工作，我們需要離開。為了出人頭地，我們離開了，而且回不了家。哪天回了家，我們要面對僵硬而且嚴酷的地方勢力，我們要更直接地回應親友長輩的期待和要求。

遠遠地關心和出力，不是辦法。而我，一個想為家鄉出點力的三十青年，在嚐試了各種組織和發聲的可能之後，如今竟狼狽地只能如此，遠遠地探望。充滿焦慮，所以變得沉默。不過我知道一定會有辦法，只是我們得再花更多的力氣。會有辦法的，只要我們之間的線索仍然連繫著，只要我們沒有忘記這個不被看見的家鄉。

會有辦法的，我們一起找出來吧。

醫學作為一種志業，但是還不夠

2009-05-18T13:19:00.000+08:00

記於第二屆醫學人文核心團隊學生工作坊之後

不知道從什麼時候開始，做兵的假期時光，成了我和過去的醫學生時代的青春之夢的聯繫。拖著每周跑完三千五千，每日伏地挺身五十之後的疲憊身軀，趕赴著假期中的另一場盛宴。

謝謝你/妳們，給了我一個機會，讓我重新拾起那些散落的，被遺忘和曾經被放棄的。很多時候，社會給我們的功課，在不同的人生階段有著不同的期待，許多事情在離開了學校之後彷彿從此拒絕了我們的參與和想望。也許不被允許，也許漸漸失去能力，我們不再素樸地提出點子，發出疑問，不再對社會有太多更美好的憧望。遇見了你/妳們，在你們身上我看見了那種素樸的力量，集體的青春所給予的榮光。

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請原諒我，我常常會顯得囉唆太多言，更糟糕地是，我收起了幽默和喧鬧，不時搞得嚴肅沉重。我並無意，讓你們承擔過去的夢想，或者延續我們曾經嘗試，或失敗、或逃避的事。也許是在你們身上，在你們的話語當中，我看見了一種讓人欽佩和感動的力量，那是我們在今日的台灣醫界和社會好難得遇見的珍貴元素。不該讓這股聲音孤單，我想給你們一些鼓勵，一些工具，一些延續這股力量的辦法。

也請原諒我，我常常會顯得沉默，沉默實在是因為不知所措。我實在也不知道自己在這場盛宴裡頭該做些什麼，扮演什麼角色，很害怕在沒能完全了解你們的需求和想望之際，貿然地揣想與期待，更害怕的是，虛擬的權威讓你們失去了尋找和設定自己的行動議程的機會。因為我知道，許多力量要長久，務必是從實踐者本身「長出來」的東西，即使有外部的參與，也應該把主體和權力留在行動者之中。

台灣的醫界需要你/妳們，請各位別因為年輕而妄自菲薄。台灣社會需要這股由醫界內部發出的反省和行動，因為外頭的人們往往無力，或者沒有機會對醫界的問題置喙。醫界需要一種由下而上發出的聲音，因為這股力量往往更為真實，具體而微地回應日常實踐所面臨的困境與挑戰，更重要的是它讓每個有意願的人都能參與，能夠發言。你們從最小的地方開始著手，卻從來沒有遮住你們望向遠方，朝向未來的視野。

但是我們要承認，還不夠。我們做得還不夠，我們的能力還不夠，我們的視野還不夠，我們的對話還不夠，我們的學習還不夠。不過，這其實也不需要太擔心，永遠都會不夠的，除了虛妄的政客，沒有人可以拍拍胸脯說他已經準備好了。我們已經開始了，從最小，最具體的行動開始，我們量力而為，只要誠實地回應即將遭遇的困難，思考可能的出路。持續地，去做，去想，去溝通，去學習，這條路會一直走下去，而且一定不會白費。重要的是，我們已經跨出了第一步。

「浪很大」的陳珊妮

2009-05-17T10:41:00.009+08:00

「我只是尊敬自己身為一個女人
有勇氣對抗整個世界的不公平而已
對於那些準備好要教訓我的客人
我會還手而且用盡全力
至於其他沉默的人則用不著向我敬禮」

陳珊妮《還好》，頁86，1999

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張懸：
「因為陳珊妮，我發現才華不是世界上最後一個讓人家記得妳的東西，而是在才華背後，妳的心到底留下了些什麼。她讓我相信，我可以做得夠好，就只要我願意，而不是只是自滿，所以我尤其要把這張專輯獻給陳珊妮，從來沒有人這樣對過我，真的…」

陳姍妮：
「在這場演出之前，其實我還滿沮喪的。前一陣子去北京演出，接受了不少媒體採訪，雖然訪問到喉嚨都啞了，卻還是滿開心的，最後一天終於有空休息，走在北京街頭時，我問宣傳：『你知道我現在在想什麼嗎？』宣傳以為我是要說這幾天很累之類的，但是我想的是：這些年在台灣，『才女變畜牲。』」

「漠然是非常可怕的一件事，一路走來我不斷的在實踐，公主日記裡常常會有人回應說：『公主，你要加油啊！』但是，對一個天天都在加油的人說加油，其實是一種訕笑和排擠。」

「我最近不會再有演出了。」

「我對台灣很失望，對大家很失望。當然不是指你們。」

「大家要相信，熱情和實踐可以改變很多事。」

Ciao's 老歌迷十年懺晴錄:陳珊妮之浪很大：漠然的可怕

成長的代價－給振暉

2009-04-18T18:30:00.000+08:00

第一次寫信給你，不知道你會不會收到。人生的秘笈難尋，成長的代價太大。用這封信紀念你短暫的青春，和我們一起走過的日子。

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大家都愛叫你「豆花ㄉㄠˇㄏㄨㄟ」。青春不只寫在你年輕稚嫩的臉龐，你是個飛揚的男孩，總愛在教室、校園裡頭橫衝直撞，總能在走廊上、課堂裡聽到你中氣十足的聲音。當時不流行「冷笑話」，然而大夥都不會忘記你耍冷的功力，和開懷的笑顏。你是我們的開心果。

不知道從什麼時候起，大家開始叫你「少爺」。你橫衝直撞依舊，不過開始偶爾能撇見你在案牘旁孜孜不倦的模樣。我們用盡了青春的氣力，攜著手企圖奮力闖進窄門，在擁擠殘酷的升學競爭中互相提攜。那門好窄，為了出人頭地，多少假期多少晨昏，我們用分數的子彈寫滿了青春。你是我們從未缺席的戰友。

我們闖進了不同的窄門，不過我們從未在成長的途中離開彼此。你在台中，我在南方，分頭在不同的巨塔之中，求得那本玄妙的人生秘笈。我們曾經忘情於醫學之門，也都曾經在細菌和病毒之中迷途。我們交換著青春期大男孩的心事，為了那個難以捉摸的女孩傷神。久久一見，我們卻總是拍拍彼此的臂膀，在成長的路上，為彼此打氣，互相勉勵。你是我們始終同行的夥伴。

青春的容顏如此多變，我們付出了太多成長的代價。為了找尋人生的秘笈，我們在佈滿荊棘的叢林中，或喜或悲，或驚或怒，不過我們從不恐懼。那晚，你剛從醫院值完班，你說「累了，改天再說。」電話那頭疲憊的聲音讓我幾乎認不得總是樂觀開朗的你。

你累了。成長的代價大得讓我們無力承擔，人生的課題太多、太重，我們用青春來償還。一路上，「豆花」，你不會孤單！我會記得那個尋找秘笈的夢想，大步地繼續尋覓。

在成長的路上，我們仍會拍拍彼此的胸膛，縱使成長的代價如此巨大。

用青春寫下的秘笈，我們仍會一路帶著，你是我們從未離開的兄弟。

你的兄弟介修

鄉親，你為什麼不來看多明哥？

2009-03-23T15:42:00.003+08:00

不久前在電視上看到後龍灣寶里的里長和居民們一起在後龍科學園區的環評會場外抗議。當時人在軍中急忙把國軍弟兄的全休單丟下，打了通電話給灣寶里的里長，給他鼓勵，並聽他說自己在承受來自縣府的壓力。

過去民眾對於文化和生態的漠視也許還不嚴重，如今民眾的眼睛打開了，而地方政府卻帶頭連夜拆除文化資產，不斷幻想「國際音樂節」、科學園區能許諾民眾美好的生活。

我答應里長要寫一篇文章放在網路上。還有今年夏天要到後龍去吃他種的西瓜。
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鄉親為什麼不看多明哥
中國時報 2009.03.23
■劉介修

苗栗縣政府繼去年邀請卡列拉斯之後，今年更進一步砸下重金，擴大為「苗栗國際音樂節」，加上縣長每日在電視廣告上強力推銷，最後怎會落得「贈票」下場？同樣的世界級男高音，同樣的苗栗縣民，為什麼會有兩樣的票房？許多人認為，「不景氣」影響了民眾的消費意願，或有人說這證明了苗栗人的「文化水平」有待提升。然而，這樣的說法或許不完全，更可能沒有清楚掌握苗栗縣政府辦理「國際音樂節」背後的邏輯。

首先，「國際音樂節」不只是簡單的「向上提升」的文化事業，背後根植著傳統地方政治行動的邏輯。原本民眾支持低落的苗栗縣長，透過一連串的「費玉清演唱會」、「民歌演唱會」滿足了地方父老的胃口，讓原來常自嘆「三等縣民」的苗栗民眾有了「可以像台北一樣」的尊榮。

「卡列拉斯」一票難求，不只是因為「世界級」魅力，更是一種地方社會政治關係展現。在僧多粥少狀況下，民眾往往透過和政治人物的特殊關係取得「贈票」，只有「有辦法」的民眾才能取得，選舉機器和地方社會的交換關係提早啟動。一場場的演唱會辦完，縣長的支持度直直攀升，民眾滿意度居高不下。奏效的策略持續加碼，縣政府更進一步邀請「世界級知名歌手」，試圖以高級舶來品加強效果。的確，「國際音樂節」為苗栗創造了能見度，不過到底有沒有為地方帶來巨大的觀光商機仍是一個未知數。但可能更為重要的是，為政治人物鞏固了和地方社會的侍從關係。

其次，「國際音樂節」反映了當前台灣小地方的發展困境與迷思，苗栗只是其中一例。劉政鴻縣長一上台，即開始擘畫各種大型的建設，試圖為人口外移老化、經濟發展停滯不前的家鄉力挽狂瀾。然而，這些大型的發展計畫仍然沉迷於過去高度「發展主義」的思維，以「發展為名」肆無忌憚地破壞地方自然生態、傳統文化資產。顯而易見的，地方政府無視於後工業經濟的特性，以及地方發展的實際需求，一味地以發展之名，大行縣府暴力。

其實不僅是苗栗，全台類似這樣做法的縣市，也大有所在。單以苗栗來說，近期即出現不少發展爭議，其中最被關切的即是「苗栗古窯」及「後龍科學園區開發計畫」。苗栗縣曾經是台灣重要的陶瓷器重要的生產所在，隨著產業的興衰，遺留的地方陶窯技術與歷史建築是台灣重要的文化資產。然而，宣稱要發展「文化觀光」的苗栗縣政府，無視「陶窯文化」在地方產業的重要地位，在文建會決定針對高鐵特定區內珍貴的傳統古窯群進行文化資產協商之前，「連夜」帶頭拆除古窯。

在一片金融風暴，科學園區在無薪假中人心惶惶之際，縣政府仍爭取興建「後龍科學園區」。預定地當中影響最劇的灣寶里是台灣西部西瓜重要產地，近來當地居民致力於發展有機農業，透過社區力量建構著屬於在地「有機生態藝術村」。在地民眾甚至不願讓家園淪為工業區，集體驅車至環評會場前大聲說出自己的訴求。

這兩個例子諷刺的是，當地方民眾逐漸從「發展主義」的幻象中醒來，試圖透過社區力量提供地方發展的多元可能之際，政治人物仍然陷在其中不可自拔。各種所費不貲，標榜「國際級」的大型建設與活動，排擠了地方十分有限的預算，更排除了地方民眾實際的需求。這也就不難理解為什麼這次多明哥的演唱會不賣座，而地方政府沒看見自己的縣民捍衛家園環境和在地文化的努力，卻只是落寞地問「鄉親們，你為什麼不來看多明哥？」

當醫生，要浪漫很難

2009-01-10T16:50:00.001+08:00

生命充滿了各種戲劇性的變化，不過在一天之間的轉變，的確讓人有些措手不及。在我已經準備好心情到二林去之際，台大家醫科來了通電話，要我趕緊傳履歷過去，我錄取了。

突如其來的消息，讓我突然慌張了起來。在軍中撥起手機，詢問許多醫界朋友的意見。「先去那吧，反正在台大升主治這麼難，之後換地方也不遲！」「當然要去啊，我們大學這麼混…」「還是去醫學中心吧，以後路會比較廣」…。大家對於這個消息，或驚訝，或恭喜，沒有一個人認為我應該放棄這個最正統的學習的機會。

不可否認，當初考慮到二林去，有著對「小鎮醫生」的浪漫想像。想像著自己能夠踩著單車，穿梭在鄉間，和迎面的農人相互招呼；想像著自己在台灣最底層的社區中，探詢社會的紋理與不正義的根源。這是我暫時離開學術之路，回到臨床學習的初衷。

朋友說，你別太浪漫了。是啊，小時候奮力攀爬升學階梯，總是按部就班的乖小孩，長大之後追尋浪漫的渴望似乎顯得過於強烈，往往不切實際，眼高手低。
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也許是過去太常「走小路」，雖然體驗了許多不同的經驗與學習，當然也經歷了比別人更多的掙扎與摸索。最近常有種感覺，人生似乎到了一個「還債」的時刻，還過去不「走大路」的債。重新啃起內科學，重新拿起聽診器，在三十歲的時候去當兵，……

我知道，人生需要些戰鬥。和家人溝通，和社會溝通，都是我樂於面對的戰鬥。不過，也許戰鬥之前，有些「債」還是還清了比較好。還有，以後別在欠「債」了。別欠家人，別欠朋友，別欠國家。也許，接受最正統的訓練，能夠少欠一點「債」，能更有信心不愧對前來的患眾。

乖小孩，偶爾浪漫一下也許過得去，當醫生，要浪漫似乎很難。

感謝台大家醫科，收留了我，一個欠債的信眾。

到二林去

2009-01-04T02:29:00.005+08:00

最近在申請住院醫師的學習機會，都是家醫科。家庭醫學的訓練，在目前台灣許多醫學中心常被其他科別拿來做補充人力(如內、外科等缺乏住院醫師的科別)，因此常有一些走家醫科的朋友向我抱怨，往往很操，或者可能在訓練期間沒有學到當初對家庭醫學所期待的東西。

打聽了一陣子之後，我選了兩家醫院，包括台大和彰基。台大家醫科的訓練有許多朋友推薦，除了台大的「王道」之外，據說它仍是目前台灣家庭醫學訓練比較成熟的地方。彰基的職缺不在本院，而是二林分院。當初會考慮這個地方，主要是因為彰基二林家醫科有位呂佳蓁醫師，她醫學系畢業後曾到Harvard唸公衛，對於社區醫學以及健康不平等很有興趣，並且在二林小鎮邀集了一個小型的研究群，幾位同學和師長曾向我推薦。

前不久台大甄選的結果揭曉了，他們只給了我備取的名額。熱門的家醫科，備取可以說是機會落榜了。起初覺得這個結果很受傷，不過後來理性地想想，這個結果對條件仍有待加強，面試表現不好的我來說，其實算是挺照顧體貼的宣判了。好吧，名門正派不得其門而入，那就到二林去吧，不能到「最正統」的地方學習，也許到二林去有著更多未可知的東西值得追尋。
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上週我到了二林，在出發之前，我只知道二林是個典型的台灣農村，居住著在台灣經濟奇蹟下被犧牲的農民；聽說過二林的農民在1920年代的台灣農民組合中扮演關鍵的角色。還有，這裡是楊儒門的家鄉。

開往彰基二林分院的路上，沿路一片農田，還有若干民營新設的酒莊，穿過筆直的縣道，來到彰基二林分院，門口不遠處還有著一戶養鴨人家。這的確是一家很不起眼的小醫院，對於「晃」慣了醫學中心的我來說，「規模」成為我評價一個地方的最反射性的指標。想到可能來這裡學習，說不擔心是騙人的。

走進醫院門口途中，我邊想著在醫學中心訓練的老友說的話：「去二林，你以後如果想回到醫學中心服務，應該是不可能了！」我知道，很難，二林小醫院的確和醫學中心的招牌，以及訓練的過程應該會很不一樣。住院醫師的訓練在一個小醫院完成，將會和許多同學的學習過程和生涯選擇相當不同。

在等待面試之際，我獨自在醫院裡頭晃了一會兒。這裡沒有挑高的大廳，沒有迷宮般的走道，小小的醫院裡頭人們也不那麼匆忙地穿梭。在我探頭進醫院的圖書室有沒有電子期刊之際，家醫科的主任向我迎面而來。當天中午和主任，同時也是高醫的學長聊了許多，關於科上，關於學習和訓練，關於謝緯、二林分院和彰基。從主任的二林談當中，我還得知，原來雲林麥寮六輕的居民也是這裡健康照護的主要對象。在主任開始下午的門診之前，他還熱心地引我逐層地參觀醫院。

回程的路上，我心想，也許是這裡了。或許家庭醫學和基層照護的學習，在更為貼近底層，更為整體性的照護情境當中，能學到跟醫學中心很不一樣的東西。更重要的是，我知道自己需要一點屬於自己的空間，不被過度操勞的醫療工作綑綁；我期盼一個較為支持性的學習環境，沒有壓抑和偽裝，有著更多的扶持與鼓勵。

也許在二林小鎮的學習中，會更有機會傾聽台灣最底層的故事，在健康照護與社會醫學的探索當中，尋找更深刻的線索。這是我暫時離開學術之路，回到臨床學習的初衷。

從來沒有想過，離開台北，這麼難。

做個正港的後山醫學生—在慈濟醫學系的演講

2008-12-14T17:31:00.001+08:00

下週一(12/15)慈濟醫學系的朋友邀我到系上演講。她說，因為聽了年初我在台灣醫學生聯合會的分享之後(當時的題目為：變遷社會的醫學公民，當時的對象為醫聯會的學生代表們)，很希望能讓慈濟的朋友也能聽到相同的內容。

我實在有點害怕同樣的內容講第二次，我也沒有把握能夠如實地把同樣的內容再講一次。而且，這次的對象也有些不同。好久沒去花蓮，想講點有花蓮味的東西，因此和慈濟醫學系會幹部協調後，把題目定為「做個正港的後山醫學生。」

我想像，到花蓮去唸醫學系的朋友們，也許跟自己當年到高雄去，有著類似的「落難」心情，常常在為自己沒能多考幾分唸台大醫科而懊悔。也許我從來也沒有想到，當初「落難」到南方，竟開啟了自己更為多元的認識社會，參與社會的方式。

禮拜一的演講將從這個「感同身受」出發，分享「落難未必有難」的轉變，也許很多事情不到了某些特定的地方還看不見，學不到呢。我希望能藉由台灣的區域健康不平等，介紹社會醫學的概念，以及過去的主要發展，引發後山的醫學生們看見健康與社會不平等的可能聯繫。此外，我也會分享自己在高雄、苗栗的一些社區經驗，以及國內外其他青年學子的社會行動，提供慈濟的朋友一些行動和學習上的參考。

在花蓮的朋友如果有興趣的話，歡迎也一起到慈濟聊聊。時間是12月15日晚上七點。希望我不會因為當兵變得太笨，不知所云才好。

情書體：站崗的女人

2008-10-14T13:26:00.004+08:00

好久沒有寫情書，而且是寫給ㄧ個文筆比自己好上百倍的女人，還真有壓力。不過妳說，愛情不是作文比賽，讓我從被窩裡頭爬起，熬夜完成了這篇久違的老情書。

第一次貼情書，好害羞。
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三十歲才去做兵，真有你的。朋友說。

從來沒有想過三十歲才去做兵竟是那麼令人難堪的事。

部隊裡的長官弟兄遇到我，驚呼著我頭頂稀疏的毛髮，不過他們倒也沒有給我太多「長者」的禮遇，每周還要定期聽這些小夥子講莒光課，改我的作文，對我佈道他們的人生哲理。每回三千公尺測驗，望著前頭弟兄一圈又一圈地追過我，碼表上的數字總是對我失去意義，測驗始終只是感嘆自己體能的儀式。

大學以來，老師除了拿出考試卷能讓我乖乖待在教室裡頭，哪管得了上課時間同學們跑哪逍遙；離家幾百里，我親愛的父母總是摸不著我的行蹤，每回飄洋過海流浪去，他們也只能在兒子打道回府之際才發現男孩黑了一圈。結果現在無時無刻都要讓那些非親非故的人以國家之名掌握行蹤，早點晚點，放假還要朝九晚五定時回報。

原來三十歲才去當兵，不只難堪，也讓妳受罪。
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平常妳一個人生活，終日埋首書堆中，探索著遊廓女子的蹤跡，從日治台灣，殖民上海，最近還翻起了新加坡。只有在黃昏時候，抬起頭來，到妳熟悉的球場，吆喝著，用妳纖弱的身軀跳起，殺球，然後帶著一些疲憊，一些歡笑和八卦，回到小小的房間，打開卡通、日劇或星光幫，配著時有時無，有也不太營養的晚餐，消弭剩下的夜晚。妳受不了一個人在外頭吃晚餐，連樓下的阿吉也不行。日復一日，妳一個人。

當妳的同學朋友們正和另一半四處打聽著房價準備購屋置產，拿出行事曆勾選著披上婚紗的黃道吉日之際，我只能狼狽地讓妳做個站崗的女人，三十歲了啊，穿上米白露肩小洋裝，形單影隻的美麗身影穿梭在別人的婚宴，隱瞞著爹娘朋友，妳的男人在做兵。

妳還要每天不時接受做兵男人的無理取鬧。阿兵哥成天在山裡瞎忙，無聊，瞎忙，無聊地反覆度日，妳成了我探尋過去的自由，還有未來的希望的線索。起初妳得聽我在電話那頭成天的抱怨，做兵一段時間之後，還要忍受簡單腦袋的無趣。只能問妳吃飽沒，還要妳跟我一起早睡早起，更不時沒來由地懷疑妳跟其它男人的關係。撒嬌，吃醋，問候，關心，成了我對妳的依賴，對妳無止盡地勒索。

每回男人下崗，只想趕緊採收蜜桃，深怕哪個週末的颱風把妳弄傷。怎奈班車還沒抵達，妳就得開始接受媳婦的考驗，聲聲催促著趕緊把別人的兒子還去。捨不得讓妳一個人，我總是賴著，賴著妳，卻讓妳成為不懂事的媳婦，讓妳的體貼每每受到委屈。

站崗的日子，可能和牢獄生活有些相似。出不去，困在裡頭，也始終認不了命。有時我會成天待在醫務所，等待著勇士們的呻吟。或者乘著救護車到名字總如武俠小說的山中待命，守候著劍拔弩張的武士投降。

不自由，讓彷彿從未停下匆忙腳步的我，強迫著接受著許多空白。空白的時光很漫長，不過似乎讓人在孤獨之中，更明暸自己身在何處，看見用匆忙和慌張堆起的來時路。

勇士們陣前殺敵之際，是我放逐的時刻。翻翻書，寫寫字，或者拿出妳送我的記事本，回想著過去，規劃陣前脫逃後的未來。回憶起每天在咖啡廳熬夜趕論文，三不五時看場小電影，或者穿梭在擁擠的台北街頭尋找進補小攤的日子；或者揣想著到二林小鎮的革命之途，與妳攜手沿著湄公河而下的航行，或踩著探戈輕躍過阿根廷的舞姿，還有到荷蘭留學的異國生活。

有時崗上的弟兄滔滔不絕地抱怨起許多不可洩密的荒謬，或者勇士們在奄奄一息的時刻，向我傾訴起他們的故事—他的父親欠了幾百萬之後，債留台灣妻兒前進中國包二奶；單親的母親在幾年前因病過世，從此之後這世界只剩下他一人獨自軍中討吃。

素昧平生的男孩們總是彼此拍拍肩膀。敵人似乎還未從海峽的對岸殺來，大夥群居終日，一同在瞎忙的空白中各自尋找著成為男人的秘笈。

在不自由的空白之中，妳總是佔據了最大的位置。

高科技的魚雁往返，在每一則短短的文字裡，我拼命地找尋著牢籠的出口，從縫隙中微弱的燭光中探頭，等妳拉我一把。

我抱怨，這裡根本是牢獄，每天苦悶地渡過等人送三餐的廢日子。妳說，這裡是國軍提供的K書中心，免費食宿，讓我可以好好應付考試中的那些細菌病毒抗生素。

妳說，有時逆著風才找到力量。在三十歲才來做兵的時刻，我彷彿重新找到了自己和父母的溝通方式，重新回到踏實向前的腳步。

妳說，在個體的孤獨裡找到了愛情的信仰。而我，在集體的孤單中，逆著風，彷彿握住了信仰的力量。

感謝有妳，我的站崗女人。在妳的信仰中，我的脆弱和孤單，寫成了男人的秘笈。

如今我漸漸發覺，三十歲才去做兵，是個幸福的牢獄。

馬拉度納來晚餐

2008-10-02T23:04:00.005+08:00

部隊要我這個週末留守醫務所，所以今天莫名奇妙先放了一天假。一天的假期讓人莫不想緊緊把握，一個下午連續看了兩部「紀錄片」。這兩部片同樣說著兩個追逐夢想的鄉下小孩，不過一個在台灣苗栗，一個在南美的阿根廷；一個學醫學，成天在街頭、書堆中胡搞瞎搞，一個踢足球，一生在偌大的足球場上馳騁。更重要的是，這兩部片最大的不同，對我來說，一部說著遠方的足球英雄藉著足球展開社會抗議的故事；而另一部說著有關自己和親人在這些日子來的彼此掛念和溝通的歷程。

一部是庫斯杜力卡的《馬拉度納：庫斯杜力卡球迷日記》（Maradona by Kusturica）。Kusturica從自己作為球迷的角度出發，和Maradona做了第一線的接觸和訪談，娓娓說著這位足球明星用足球來翻身，透過足球來革命的故事。Maradona左手臂上的Che，以及腳上的Castro圖騰，鮮明地凸顯出這位足球金童的拉美夢，面對英美政客的邀請，他寧願帶著家人到古巴和Castro來個知己般的深擁；這位足球明星和沉默寡言的台灣之光不同，他緊握委內瑞拉的左派總統Chavez的手，在阿根廷的民眾面前，力挺美洲另類發展計畫。

一部是公視新推出的《誰來晚餐》。公視近來極力想擺脫過往說教的形象，希望透過更為輕鬆有趣的方式，開啟台灣民眾多元視野的可能，而「誰來晚餐」即是這樣的嘗試，透過一個個尋常家庭難解的習題，透過親人間的衝突和對話，呈現不同的價值觀相互理解的過程。

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今天，來到了我們家「晚餐」，如同每次我回家面對父母，再次來到了「怎不去當醫師」的發問。這是我每次回家總會上演的劇碼，只不過這回有點難堪地，搬上了螢幕向所有認識的，以及從未謀面的朋友上演。這夜的「晚餐」由製作單位另外邀來了台大外科加護病房的柯文哲主任，有了座陌生的橋樑，親子間的溝通顯得陌生，卻格外清晰。柯主任巧妙地一面說服我要懂得如何應付父母，趕緊去考國考，另一方面則試圖以權威地姿態讓爸媽明瞭醫途險惡，兒子的夢途也未嘗不可。說來奇妙，透過螢幕成為第三者來看待自己的故事，我還真是個不懂得孝順，不切實際的小男孩。

應該沒有人知道這天晚餐結束，我的肚子疼了整晚。彷彿在家庭和專業的權威之下，有些東西說不出口，只能猛往自己肚子裡吞，直到腸子蠕動的速度讓疼痛發作起來。疼痛倒也不是來自教訓，更多的痛覺從不被理解的掙扎和尋找出路的過程中發作。

事實上，也許還沒有人知道，我早已經決定重新穿上白袍。這並不是被誰說服，或者只是一種妥協。這些日子來，我不斷地尋找能同時滿足父母和自己的可能，因為我知道不該讓父母失望，因為我不願意放棄自己，以及那些想完成的事。

醫師並不是只有一種模樣，不是只能呆在巨塔之中，每天和細菌病毒為伍，成天衡算著健保費，高貴地仰望天空，俯視病患。我很幸運，有機會接觸到一些有趣的醫界前輩，比如陳永興醫師，從精神科的專業出發，關懷精神疾患的人權與照護，重新挖掘台灣二二八、以及台灣醫學的歷史；比如賴其萬醫師，從美國的高薪工作返台，喚著台灣醫學教育和醫療環境的人文復興；比如呂宗學醫師，從家庭醫學的執業歷程中，關心台灣的事故傷害的健康不平等，對台灣人文社會醫學的發展念茲在茲；比如李佳燕醫師，關心婦女健康人權議題，積極投身婦女運動。還有最近認識的呂佳蓁醫師，在二林小鎮默默耕耘著社區醫學的教學與研究，誠懇地從每天的實踐之中，反思城鄉差距和社區照護的問題。比如……

十年之後，重新想成為一名醫者，也許和當年急著穿上白袍的高中男孩有著不同的心境和動機。我不再天真地以為穿上白袍，費費唇舌就日領千金，更不憧憬那般仰望天空俯瞰病患的高貴姿態。

如今我知道，對於另一個更美好社會的藍圖，不會在一頁又一頁的原文書中冒出，或者在一場場的會議或抗議之中形成。如果我不能夠從每一個實際接觸的病患、社區民眾，以及親身經歷的勞動實作過程中，探詢真實的社會紋理，怎麼能夠提出有意義的發問，有血有肉的回應？

在李宇宙醫師榮退的party當中，學長親切地用台語對我說：「當初看你這款，我就知影你這款毋做醫師。唉，阿是做醫師會卡好。以後你就知。」在學長因病離開我們之後的這段時間，我常想起他的這席話。我一直猜不透他沒明說的理由，也許如今我有了自己的詮釋和理解。

醫師可以不是只有一種。重新穿上白袍，不是妥協，也不為了應付父母，更不可能神奇地透過一場晚餐被誰說服。也許，我需要一雙Maradona的「上帝之手」，上頭可能沒有Che和Castro的圖騰，然而夢想之途在球場馳騁的每一個具體而微的步伐之中。

做兵前夕

2008-07-29T20:47:00.000+08:00

原來不是去參加夏令營，雖然原本我一直不願意承認。

和家人一起用過晚餐，猶豫著究竟要不要在入伍前理個當兵頭，徘徊在家門和巷口那間國中時常去理小平頭的家庭理髮之間。當年健朗的理髮阿姨，今晚焦躁著在理髮廳隔壁的住家說著電話，從前穿梭在滿地頭髮之間的小孩們，似乎不見她們的童顏。

一時之間驚訝，那都是不知道一九多少年的事了，當年每個月都會到這家理髮店修剪小平頭的國中生，明天就要去從軍了，只不過他是個年屆三十的老兵。
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母親問我：「為什麼我朋友他小孩可以去當國防役？聽說可以去台積電，一個月可以領到三五萬塊！」母親顯然很在意每個月的軍餉。

「對啊，現在的兵役制度真的很不公平。」我忿忿不平地嚷著，「現在根本就不需要這麼多兵啊，徵兵制根本就應該廢掉，根本就不應該把每個人都找去做兵！如果說當兵可以做點有意義的事情的話還好，現在當兵根本就不知道在做什麼鬼，浪費時間！原本每個人的學業，生涯規劃都因此中斷了。妳信不信，把男生都找去當兵，這會影響國力！」也不知道哪裡來的這麼多怨言，原來以為自己已經「認命」地要將腦袋放空一段時間，原來我還是滿腹不甘願。

「你們唸醫的，應該要有國防役，這樣可以一邊當兵，一邊當住院醫師，才不會浪費時間，你們唸書都唸七年了….」

「也不能這樣說啦，為什麼只有學電機、學資訊的，學醫的才可以有國防役，其他人也應該有！現在替代役的名額太少了，根本就不需要這麼多兵！」我繼續我的當兵前夕感言：「真討厭的蔣介石，真可惡的國民黨！要不是他們做那個反攻大陸的白日夢，台灣男人也不用世世代代都必須中斷自己的人生！」我今晚真是牢騷滿腹，父親頭也不回地繼續看著他的八點檔連續劇。

「不過男生當過兵之後財真的稱得上是男人，等你當過兵之後，別人就會認為你比較成熟。」母親投以認真的眼神，期盼著兒子早日成為成熟的男人。

「狗屁不通！這種蔣介石發明的笑話，妳也相信喔！如果一個男生只有靠當兵才能成為男人，那不很可悲！」一個明天要去「男人特訓營」的傢伙，繼續微弱地抗拒著。父親的眼神依舊，盯著收視率超過十的台版鄉土劇。

此時朋友來了通電話，他是個在竹科工作的好爸爸，剛下了班，問我要不要一起喝杯咖啡，作為餞行。他應該已經服過兵役了吧。

歌還沒有唱完，故事還將繼續—論文謝辭

2008-07-17T16:08:00.002+08:00

終於，畢業了。

前幾天和老師討論完論文的最後定稿，今日論文終於印出來，這刻真的畢業了，不過距離我的口試時間，已隔了一個月。花了一些時間，整理了這三年學習的心情，以及許多朋友和師長的照顧陪伴，寫下了我的論文謝辭。

原來沒有想要寫這麼多的，不過想到接下來將消失於紅塵一段時間，到軍中去幫國軍弟兄們開病假單，也許會比較少時間寫東西，就囉哩囉唆、拉拉雜雜地寫了下去。

許多朋友在論文寫作期間頻頻關心我的論文題目，我一直不好意思回答。一方面因為不知道從何說起，另一方面也擔心會改題目。好吧，如今木已成舟，那我說了。我的題目是「經濟成長、所得不平等與人口健康：跨國研究1980-2000」。簡單來說，這是個延續社會醫學傳統的主題，討論一個國家的人口健康，如何受到社會經濟發展的影響而有所差異。我的研究從Amartya Sen以及Fred Block的發展觀出發，建構一些經濟發展類型，來驗證他們的發展觀對於國民健康的幫助。顯然這超過了我現在的能力，不過還是硬著頭皮寫了兩百頁。感謝指導老師和口試委員的支持。

論文太長，搞不好有些無聊。所以與大家分享論文謝辭，感謝曾經陪伴和幫忙的朋友。同時，也藉這篇謝辭，與大家報告近況，以及人生的另一個階段的開始。
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謝辭

「我們是屬於這個世代的年輕人，我們在舒適中成長，但是我們卻不安地凝視著這個環繞著我們的世界。」
－「修倫港宣言」(Port Huron Statement)

口試那週，連續看了兩次星光幫，首播加重播。同樣的內容，已經知道的結局，竟然讓我把重播完整地再看一次。更讓人感到困窘的是，星光幫總是讓人落淚，一次都不會少。當時一直在想，老套不過的歌唱選秀，為何能有如此的魔力？動人的也許不只是選手們的歌聲，每個青春心靈共享的掙扎、努力和困頓，在舞台上、螢幕前找到了共鳴。每個人都有自己的星光幫。

當年懵懂地成為醫學生，細菌和病毒始終將我隔離於白色巨塔之外，大學七年在鄉野街頭之間「補課」，重新追尋自己認識世界更為多元的視野。對於教育體系的不滿，讓我奮不顧身地投身醫學教育的改革；對於當前社會發展僵化思維的不安，帶著我開始參與各種社區行動，期盼透過更多的實作和認識，追尋更豐富的社會發展想像；政局惡鬥、社會信任的危機，牽動著對台灣民主發展仍懷希望的青年們，一起追尋著民主深化的可能出路。這些經驗成為離開醫學院之後，選擇了以衛生政策作為繼續學習方向的初衷。希望透過一個延續醫學訓練，同時能聯繫起過去關懷的領域，深化知識和實踐的能量。

也許是受到社會醫學傳統的吸引，當我進到公共衛生領域之際，便開始從「健康不平等」的領域摸索著我自己的題目。我一直想說個動人的「故事」，也許「上集」是透過歷史視野和社會發展脈絡的分析，來描繪生活在不同社會環境的人們福祉，如何受到不平等的社會經濟變遷而造成差異；「下集」則透過國內外的例子，說出人們如何透過集體的社會行動來促進福祉的故事。然而，自己能力的限制，讓這個摸索的過程，以及想要說一個動人的社會和健康的故事的想望，顯得不知所措。當時我翻遍了健康不平等相關研究的各種期刊和書籍，卻看不到我心中盼望的典範。

把自己的學術承諾以及社會關懷、生活實踐聯繫在一起，是我始終的期許和自我要求。如果把知識和研究視做沒有辦法讓人感動，無法提供新的社會想像的僵硬的物件，也許便不是當初來到這個高聳的殿堂的初衷了。選擇一種研究典範，或者一門學科，或者一種學習的途徑，不只是學習技術或者純粹自外於自身的知識而已。它同時影響了我們看待自身，認識社會，對待知識，描繪和詮釋社會的角度，也引導了我們思考自身和社會的關係以及互動的方式。這同時影響了我們選擇參與社會的視野與方式。

也許是自己太早受到「污染」，在學習這套實證邏輯的技術之前，便接觸了各種後實證的社會分析典範，這讓我在學習過程中常常感到不安和不知所措。起初以為自己可以「調和」這些衝突和差異，或者可以對於這些衝突置之不理，「專心地」在這套特定的邏輯中鑽研。這些日子來，過於浪漫的想望，雖然讓我有機會體驗不同的生活和學習，不過這樣的「天才夢」相對於自己的能力和現實的條件，讓一切顯得很不切實際，過於虛妄。在茫茫的學術瀚涯中，不同領域師長前輩的期待，對我來說是何等的幸運。學海中摸索，跨越領域、跨越學術和實踐的藩籬，提供了許多嶄新的可能。然而對於我來說，一個能力不足的小伙子來說，也同時是更大的限制和盲點。所以，在學海中浮沉，險遭滅頂，一度成為中輟生。

許多朋友鼓勵我，這些掙扎和困境突顯了許多知識論和方法論的議題，應該好好深入討論它，也許會有一條有意思的出路。說實話，很對不起這些朋友的鼓勵，也對不起追尋知識的初衷，為了畢業，我把許多的疑問和不安暫時擱置了下來，我開始按照這個殿堂中的實證邏輯，開始在我的研究藍圖中步步為營。

此刻，我終於完成了這本論文，與其說解決了那些矛盾、困境和不安，不如說在這個過程中，提供了認識自己的不足和侷限的機會。這是個不完整的研究，故事還沒有說完。不過，我知道，是在歌手開唱之後，才終於能明瞭自己的嗓子和音域，才能看到觀眾的期望與失望。更重要的是，才有機會找到屬於自己的歌曲，找到自己的故事。

感謝在介修的「星光幫」前台與後台忙進忙出的評審、觀眾和親友團。感謝大家這路來的指導、關心、照顧，還有很多的寬容，也對於自己一直沒有辦法趕上大家的期待而感到愧疚。

特別要對指導教授東亮師的寬容與厚愛，表達最深的感謝與歉意。每回在案牘旁不厭其煩地提醒和指導，彷彿像個父親，見到不孝的小孩，總是收起滿腹的憤怒，慈祥的笑容滿是勉勵和關心；感謝東亮師總是用「江三點」清晰地幫助我抓住研究的核心，這種乾脆對於囉唆的我十分需要；對於自己常常不能趕上老師給我的期許和要求，以及在自我時間管理上的隨性，感謝東亮師始終的提醒與包容。

感謝宗學和雅文老師，在這段研究所日子的照顧和指引，並且在最後關頭挺身而出，讓緊張萬分的口試瞬間變成一場的「寫作指導」，從中學到很多原來不甚清楚的盲點。感謝Jennifer和美玲兩位阿姐，讓原本羞赧得不敢靠近公衛大樓的我，終於放心地出入。從15樓到6樓，研究室換了地方，不過總有Jennifer知性和理性兼具的陪伴，對於我的絮聒無盡包容；美玲阿姐的短暫相聚，卻成了論文寫作最後階段的關鍵，總是「溫柔地」為我訂出進度，安排與老師的會面。

寫論文的期間，仍感謝有機會在其他的領域當中流浪，提供了自己在公共衛生之外其他的學習和思考的素材。感謝劉華真老師，很慶幸能成為她回台後的第一堂課的學生，在「發展與比較歷史」的討論中，和同修們一起享受了豐富的思辯，那是令人難忘的學習經驗。感謝曾嬿芬老師，從台灣社會學會相遇，認真地回應一個社會學門外漢許多天真的發問，並在「經濟社會學」課堂期間，不時鼓勵我的中時投書，向社會發出更多有關「質的成長」的聲音。

論文寫作期間沒有穩定的收入，所幸有許多師長和朋友，提供了很多「不只是勞動」的工作和學習機會。感謝賴其萬醫師和何明蓉老師，在我的研究所期間，給了我出版第一本譯作的機會。在論文難產之際，我和玻利維亞的街童們一同為了生存而戰鬥，他們的故事帶著我走過世界的角落。如今我的論文完成了，不過街童們的春天不知哪天才能到來。感謝陳東升老師，在我經濟拮据的研究生涯中，提供了我優厚的工作機會，支持了原來難以為繼的生活，也對台灣的社會改革盡些棉薄之力。

感謝「台灣青年公民論壇」、「台灣後生客家」、「苗栗耶」、苗栗社區營造中心以及青輔會的朋友們，讓我有機會貼近社會現實和矛盾，懷著夢想踏實地做事，也多謝妳們的體諒，讓我最後階段能專心而安心地完成論文。感謝在高雄的朋友和師長們，特別是令方、素芬、「阿米巴」的朋友們，以及當初推薦我到衛政所的陳永興醫師以及陳武宗主任，是你們讓我空妄的醫師夢變得很不一樣。

感謝在「星光幫」的後台，讓我重拾了十年前的緣分，再次遇見了Ciao。當年我們都還是充滿烈士情懷聚在台中海邊的的革命男女，相隔多年再聚，我們不約而同地選擇了學術作為我們的夢土。有為青年和奸巧少女的故事，開始甜美慧黠地穿梭在大街小巷。咖啡廳與圖書館瀰漫著濃烈的同病相憐，薑母鴨和熱炒店裝滿了我們的溫暖和微醺。最好像指甲一樣，剪下來就是月亮，我們在長堤守候著。

最後，把這份感恩獻給我的父母。謝謝你們的栽培和照顧，請原諒我沒能在父母年過半百之後負起家庭的重擔，自私地追尋著自己的夢想，築起一個始終不讓你們安心的未來。

請原諒一個始終充滿矛盾的學徒，讓自己繼續停留在青春期，苦苦追尋自我，以及被別人看待的方式，仍然無法透徹命運和目的地的不同，以及漂流和旅行的差異。

歌還沒有唱完，故事還將繼續。

介修
2008年夏天

一個城鎮的自卑與自救

2008-06-05T12:11:00.009+08:00

對於近來的「馬奮館」爭議，一些朋友問起我的意見，起初我對於這件事情有著滿腔的義憤。苗栗的朋友談起了苗栗人「三等縣民」的長期心理狀態，對啊! 作為苗栗子弟，也許該與遙遠的評論者，對這件事情有更平衡的看法。當前「拍馬屁」、「罵髒話」的政治口水，可能遮掩了「馬奮館事件」隱含的地方發展的不平等，不過「拼觀光」絕不是只有一種方法，毫無風險的。

中時很大方地給了這篇文章完整的空間，還特別幫文章加了一個可愛的插圖。在山林鄉野之間，擺了一個小屋子，屋子以桃紅色的緞帶別緻地繫起來。屋後是泛紅的陽光，不過不知道是日出，還是夕陽，把小屋照出聖靈充滿，或者倉皇悽涼。感謝不閃光的Ciao，她的妙筆生花總能讓我僵硬的文字，多點可愛人味。

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一個城鎮的自卑與自救
中國時報 2008.06.05
劉介修

　苗栗縣打算投入大量資源投資「馬家庄」，包括花上一．七億拓寬聯外道路、興建「馬奮館」等，隨即引來爭議。苗栗縣長急切地以「拚觀光」來回應，然而爭議始終環繞在「拍馬屁」、「罵髒話」，卻未見此事件凸顯當前地方發展的不平等困境，以及其透過城市行銷振興地方經濟的風險。

　苗栗人會說，這可能是苗栗近年來最大的一則新聞。作為一個苗栗子弟，時常有一種感覺：苗栗是個看不見、不被看見的地方。當然，苗栗不是特例，台灣有許多小地方，在各大「全球城市」展開競爭之際，它們在產業轉型、人口外流下，紛紛在全球化的齒輪中脫落。

　苗栗人常說，自己是「三等縣民」。這是一個城鎮的自卑，反映著城鄉脫節的社會心理狀態。「馬家庄」，這個看似炒作政治明星朝聖地的奇異現象，反映的是長久以來看不見的苗栗如何渴望被看見。另一方面，「馬上就會好」的集體期待，炒熱了原來不被看見的小地方，「馬奮館」許給地方政府拚經濟的特效藥，一時之間終於進步繁榮，指日可待。

　這是一個城鎮的自救，同時包括三等縣民社會心理狀態的自我拯救，以及地方政府的自力救濟，從這個視野出發，才能讓我們理解「馬奮館」爭議的核心。不只是苗栗，台灣許多遠離明星都會的小地方，無不渴望鹹魚翻身的大投資計畫。

　後進城鎮試圖以「拚觀光」來推動地方發展，透過地方的行銷宣傳，試圖在後工業社會的生產與消費情境底下力挽狂瀾，振興地方經濟與活力。最著名的例子即是西班牙的畢爾包。一九八○年代當地面臨經濟衰退，在畢爾包地方政府積極爭取下，排除眾議，以超過一億歐元的成本建造古根漢博物館。日前台中爭取美國古根漢博物館的亞洲據點事件，即是希望複製畢爾包經驗，進行都市更新再造。

　但是，苗栗縣不是畢爾包，也不是台中市，台灣這些「小地方」所參與的並非一場「全球城市」的競逐，發展策略更難以複製。事實上，「馬奮館」並不是新聞，苗栗早有許多「拚觀光」的大型投資，正緊鑼密鼓地大興土木。當台北市仍爭論著松山菸場改建「巨蛋」事宜，大家也許不知道苗栗其實早就蓋好一座「小巨蛋」；此外，苗栗目前正興建著「客家文化園區」，近來也開始考慮引進博弈產業，無不是地方政府急欲行銷地方拚觀光的作為。

　然而，當「拚觀光」成為地方發展不容置疑的唯一「神主牌」，透過「文化投機」來「拚觀光」的風險也無從檢視。「馬奮館」作為地方行銷的素材，也許不盡然是文化元素的異地移植，它確實體現了苗栗長期作為藍營執政縣市的政治認同。但苗栗縣長將「馬家庄」與「馬奮館」的強行連結，試問馬英九的成長過程與苗栗人的生命經驗連結何在？當人們想像中的中國大陸觀光客人潮光臨「馬奮館」，他們認識的不會是這個城市，而是坐困苗栗的馬英九。

　以「地方行銷」為基礎的「拚觀光」策略，凸顯的是地方治理成為一種「面向外部」的投機策略，迎合觀光客是主要的考量。其假設蓋一個「馬奮館」便可以「把地方賣出去」，而且將能為地方經濟帶來水漲船高、雨露均霑的分配效應，卻無視其他「面向內部」的地方發展考量，諸如地方參與程度、觀光收益分配等。

　苗栗縣市四處可見諸如此類的「建設迷思」。前後任縣長競相造橋「拚政績」的結果，後龍溪短短幾公里間就有四座巍峨大橋；追求硬體建設，卻忽略了在地機能滿足，以及地方資源的活化。其實，苗栗境內不乏好山好水的自然觀光資源，與客家人文傳統，拚觀光不應該只有一種方法，建設迷思也無形限制了地方再造的想像力。

　「馬奮館事件」讓我們看見了一個城鎮的自卑與自救，然而，這個自我拯救與自力救濟的方案，在當前口沫橫飛的政治批評中，掩蓋了地方的需求，以及當前自救方案的可能風險。我們真正需要的是能夠與在地深刻連結的「質的發展」。

　（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生，苗栗人）

「要幸福喔」的社會想像力

2008-05-31T05:10:00.002+08:00

在當代的社會發展爭議當中，「拼經濟」彷彿成了人們唯一沒有爭議，奉為圭臬的神主牌。人們相信「經濟成長」能帶來財富，財富將許諾人們健康幸福的生活。因此，在任何關於公共政策的討論中，「拼經濟」成為最重要的判斷法則：我們不能夠太保護環境，因為那會提高工廠的成本，讓很多廠商不願意來到我們家鄉拼經濟；我們不能太嚴格取締那些盜採砂石的怪手，因為我們要拼經濟，當然需要大量的砂石來讓我們築高樓，造大橋。我們不能有太多的社會福利措施，那除了會拖垮政府的財政，也會讓人們懶惰而不願意齊心來拼經濟；我們不能太重視勞工的權益，因為那會讓老闆們拼經濟時受到員工們的吵鬧，這樣就沒有人願意來我們這裡投資了。我們也不能太重視地方的歷史文化，因為那些古蹟常常會阻礙了我們蓋大樓、開大路等拼經濟應有的作為。我們不用太在意拼經濟的過程中，財富分配的問題。總之，只要拿出「拼經濟」這個神主牌，所有的公共討論便似乎有了最後的答案，似乎一切關於社會發展的想法，都只有在拼經濟之後才能成為可能。
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在當今經濟學傳統的核心中，我們可以發覺到關於「成長」的概念，以及許多關於經濟成長和生活品質關係的假設。在此，經濟成長通常指的是一個國家國民生產毛額(Gross National Product；GNP)的實質年成長率。强大的國民生產毛額成長則會被視為是一個健康的經濟體，也是作爲一個社會在「發展」的絕佳證據。因此過去數十年來，世界各國的政治與經濟政策都以追逐與維持成長爲首要目標。人們相信經濟成長自然會帶來財富以及每個人更好的生活，這樣的信念廣泛存在人們心中，並且不受質疑。這種簡化的「發展的想像」，讓人們認為追求經濟的發展，便能帶給我們無窮希望，能許諾人們更美好的生活。

事實上，衡量「拼經濟」成果的國民生產毛額計算主要依賴市場價格作為衡量依據，使得不具市場價格的面向便被排除於外，因此其無法衡量實際的經濟產出。Fred Block即指出了GNP未考量的四個面向，包括了家戶(無酬)生產與自願性勞動、休閒的經濟效用、工作的非薪資報酬、以及生產活動的外部性(如環境成本)。這些面向的闕漏，使得GNP的計算出現了「一個男人如果取了自己的管家為妻，GNP會下降」、「環境污染穢帶來GNP的增加」等弔詭。

另一方面，GNP也無法實質的衡量人們生活福祉的提升。GNP的測量將人們的生活福祉窄化成為「經濟的」面向，而「拼經濟」的幻影讓人們對於「所得」提升濃縮了貨幣之外其他的滿足意義。同時，GNP的提升也無法反應了社會所得分配的圖像。「拼經濟，然後雨露均霑」的信念在近年來雖然成為許多國際組織的圭臬，然而逐漸遭受了來自理論與許多實證經驗的挑戰。眾多規劃來促進並維持經濟成長的政治與經濟政策的實質效應，儼然抵觸了聲稱企業導向的經濟成長是消弭貧窮和改善所有人生活品質的唯一途徑的假設。特定的成長導向的政策不僅無法改善窮人的生活品質與健康，同時惡化中產階級和窮人的經濟狀况，更加重了弱勢群體的苦難。

這個將經濟成長視為絕對良善的意識型態同時形塑著自1970年代末期以來各國以及主要國際組織的發展論述與政策選擇。歷史上它們曾以不同的名稱出現，包括「新自由主義」、「華盛頓共識」、「雷根主義」、「新右派」以及「企業導向的經濟全球化」等。這個觀點認為經濟成長對每個人都有好處，並且經濟唯有在政府對市場的介入有所節制時，才能獲得最佳的表現。因此，爲了對所有的公民好，政府應該承諾市場行動者的最大自主性。同時縮減公共支出，大幅刪減社會與公共服務的預算，將這些公共服務進行私有化，並致力金融與勞動力市場去管制化。不意外地，提倡這些新自由主義政策者，同時也是在政策施行中獲利最多的，即富裕國家、銀行、企業以及投資客。新自由主義的政策與措施雖然可能成功地促成了經濟成長，不過成長的利益是不公平地分配，而且往往那些原本就比較富有者會分得更多。在貧窮國家，經濟利益流向當地最富有的人們，以及國外的企業與銀行。如此的社會不平等以及近來亞洲、東歐以及拉丁美洲所引起的金融危機所帶來的焦慮，引發了對於新自由主義日漸廣泛的不滿。對於新自由主義教條以及它不顧後果的市場實踐的反省，似乎宣告了國際經濟結構的改變的到來。不過我們很關心這些改變仍然對窮人們帶來相同的結果。對於新自由主義的諸多替代「主義」本身並不會使得窮人們獲得更好的生活，或者使得他們擺脫疾病的弱勢。

諾貝爾經濟學獎得主Amartya Sen在他為世界銀行所做的一系列演講之後，所寫成的書「發展的目的即是自由」(Development as Freedom)中論證：自由是促進發展的重要手段，而且更重要的是，自由根本就是發展的目的。關於自由作為發展的目的，他說：「發展應被視為個人所享有之自由的擴展過程，這將發展的重心放在人類自由的看法，與傳統將發展狹窄地只用國民生產毛額的成長與個人收入的增加來衡量的觀點，有很大的差別。」如果以自由為發展的目的來評估發展的後果並擬定發展的政策。Sen 認為，許多社會將有更順暢的發展以及更重要的，會有更多人享受發展的果實。自由不是抽象的，不可被具體呈現的，自由展現在政治層面即是選舉的權利、正常運作的政黨體系、公共議論的管道、以及自由的媒體，體現在社會層面的是受教育機會、醫療保障以及社會安全體系，呈現在經濟層面的是經濟安全與工作、交易、消費產品的自由。

此外，Fred Block也指出了以GNP增長為指標的「經濟成長」，將無法看到社會發展的「質的成長」。對於社會發展品質的重視，可能在GNP的計算下顯現「邊際報酬遞減」的效果－提高品質，GNP成長趨緩。然而這並不意味著社會經濟效用沒有增加。對於「質的成長」的呼籲，指出了社會發展除了「GNP」，除了「效率」之外，應該有更為豐富、合理的社會經濟生活目標，諸如平等、自由、環保、民主等，可能才是社會發展的核心。這並不意味著只是資本主義或者社會主義的意識形態之爭。事實上，所謂的資本主義或社會主義社會，並不再具備古典意義上的原型，它們在具體情境下都出現了多種不同的制度安排。

當「要幸福喔」成為人們的問候語之際，儼然我們需要更為豐富的社會發展想像，才可能許諾更為幸福的社會經濟生活。以GNP「報數」為核心的「拼經濟」路線限制了我們追尋更為豐富社會想像的視野，唯有對於這些一直以來被視為圭臬展開嚴厲的檢視與反思，我們的雙眼才有可能被擦亮。

國族很要緊

2008-05-28T17:26:00.009+08:00

最近在做論文的最後趕工，我也開始培養出一個奇怪的習慣，每當在數字、統計、圖表之中團團轉之際，便會拿出一些買了一陣子，但因為難懂、難讀、或者以沒時間看為藉口的書，在深夜焦躁難眠之際，拿出來讓腦子翻滾吧。因此，有機會稍微在睡前與Charles Taylor、Craig Calhoun、Habermas來場約會，或者在網路世界中搜尋這幾個男人的芳蹤。

分享一個睡前尋蹤的成果。Craig Calhoun最近出版了一本新書，感覺似乎很有意思。書名為《Nations Matter: Citizenship, Solidarity and the Cosmopolitan Dream》，針對1990年代以來，全球化的樂觀主義追求，Calhoun提出了對於後國族政治的危險，至少在當下是不成熟的。他並進一步指出與其亟欲擺脫國族主義，在此時更重要的是提供其適切的轉變。
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這似乎是個有趣的線索。過去我常把國族主義過度簡化的視為公共領域發展的威脅，也許國族主義在民主發展，甚至是民主深化的方向上，可能有些特殊的潛能，特別是當前全球化的幻象迎面席捲我們之際。

另外再分享幾本Calhoun常被人提及的書吧。第一本是《Nationalism》，台灣有位研究民族主義的老師說這本「小書」，「可能是目前英語世界對民族主義議題最好的導論」；另外有一本《Habermas and the Public Sphere》是對Habermas的經典作品「公共領域的結構轉型」進行當代的對話，最後並收錄一篇由Habermas親自寫的回應。

想太多似乎不是現在應該埋首寫論文的傢伙被允許的事情，先停在這裡，只是想簡單介紹一本最近發現的東西。不過還是覺得很奇怪，Craig Calhoun竟然沒有任何一本書籍有繁體中文翻譯。

客家源流的文化政治

2008-05-13T13:44:00.001+08:00

一群關心台灣客家的年輕朋友，組成一個書評會，閱讀討論徐正光老師主編的《台灣客家研究概論》，這是本目前有關台灣客家研究最為完整的一本文集。書評會的夥伴達成共識，每次聚會前每個人要寫一篇書評。

我的部分初步完成，與大家分享。希望能透過這篇文章為基礎與大家當天有更多的討論，也期盼一些沒法與會的朋友，可以在網路上有更多的交流。
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客家源流的文化政治
評《台灣客家研究概論》，第一篇－源流與移墾。

《台灣客家研究概論》第一篇即處理「客家源流」的問題。對於「沒有客家源流，即沒有客家，更沒有客家研究」的焦慮，促使「源流」彷彿是客家建構不可迴避的問題。陳運棟在第一章首先指出了當前有關「客家來源」的不同看法：羅香林(1933)認為客家是中原南遷的漢族，而客家則為「客而家焉」的自稱；房學嘉(1994)則於半世紀之後，反駁了羅香林的中原正統說，認為客家乃是南遷漢人與閩粵贛三角地區古越族的混合體，更重要的是，古越族才是這群人的主體，客家是他人指稱這群山客的他稱。

事實上，族群「源流」的考察，背後反映著「族群」本質論的意識形態：族群有其本質性的存在，從這個本質出發，才有認同，以及之後的移墾、福佬化等族群現象。陳運棟在文章即指出了族群本質論解釋的風險：首先，他認為這個從宏觀中國遷徙史的視野，無法釐清不同分支分化的過程，也並未說明客家與非客家遷徙的差異；其次，本質論的觀點，也把客家僵化為單一版本，忽略了文化的多元性以及與時具進的現象。陳運棟因此提出客家研究需要從「離散經驗」的觀點，由不同地方客家人的經驗來回答有關「客家源流」的問題。

在接下來的篇章陳運棟即試圖從「台灣客家」為主體，來探索「台灣客家源流」的問題，而吳學明也在第二章進一步說明台灣不同地區客家的移墾遷徙，事實上兩者都試圖回答「台灣客家哪裡來」的問題。不過陳與吳之間有個有趣的差異，陳運棟較為靜態地將嘉應、惠州、汀州、潮州、漳州等台灣客家的「原鄉」，一一對應至目前台灣客家的「客地」；吳學明則試圖描繪出一幅較具動態的移墾開發圖像，指出清代以來，台灣客家移民跨越黑水溝來到台灣之後，開發地區的選擇，以及後來的遷徙過程。值得注意是，吳學明的文中特別指出有關「泉州靠海、漳州居中、客家倚山」的三種解釋。伊能嘉矩(1928)從來台時間早晚來做解釋，客家人因為較晚來，所以只能佔到靠山的丘陵地；施添福(1999)則從「原鄉生活觀」出發，認為客家人選擇了與「原鄉」生活方式類似的山丘地作為開發的所在。尹章義(1989)則提出了一個較為動態的社會互動觀點，指出伊氏的說法忽略山腳水源地對於移墾者的吸引力，另一方面也忽略了18、19世紀的分類械鬥，所導致的遷徙過程；同時，施添福誤把特定時間的族群分布靜態化，而造成了解釋的謬誤。吳學明從這個觀點出發，指出不同地區台灣客家移墾的過程，並指出遷徙主要與「產業」發展的需要為驅力，特別以茶葉和樟腦為代表。

邱彥貴則在第三章從「福佬客」為題，試圖回答「台灣客家哪裡去」的問題，特別是那些「消失的客家」。他透過日治時期人口調查的資料，標訂出「客家消失」的地區，並以這些區域殘存的「客家遺風」為輔，指出官方族群分類以行政區(閩粵)取代語言分類的支配，以及福佬優勢的雙重效應下，使得「福佬客」日漸增多。有趣的是，邱彥貴特別意識到從這些客觀檢驗標準來定義「福佬客」，並非一個具有主體性的族群認同，不過他近一步指出這種做法目的在於「面對社會公約數的問題，或者求得集體認同上的最小平均數，而非專取最低的微量。」

邱彥貴的說法，突顯出第一篇「客家源流與移墾」的討論，試圖建構「台灣客家」的努力。換句話說，「誰(應該)是客家」、「客家哪裡來」、「客家去哪裡」的議題即牽涉了界定、排除與認定的過程，而這個過程是在特定社會與歷史情境當中，根據不同的治理需要、經濟利益以及社會衝突所建構。羅香林的「中原正統說」透漏了當時自身在狹隘民族主義的社會排除之下，描繪的中原大夢以求歸漢；當我們的視野張開了多元文化的眼光，我們看到了「古越族」的身影。

當代有關「客家源流」的標定，事實上是1980年代末期台灣客家運動訴求的體現。眼前的版本指出了運動論述的兩個面向，分別為「客家的存在」以及「消失中的客家」。這成為當時單一版本的(中國)文化認同之下，台灣本土社會的政治反擊。當社會中的不平等無法以抽象宣稱的公民權所能解決，文化上的認同轉化成為政治上的行動。族群運動雖然不一定是以知識菁英的論述作為基礎，但其總是企圖創造一種新的族群教義或者感情系統來宣稱作為一種新生活的可能性，以區別或對抗原來的價值或者政治系統。這意味著，「誰是客家」、「客家哪裡來」的問題，即是一個文化政治的議題。

當我們體察「客家源流」的政治性之際，我們才有可能比較平衡地回應「客家運動」與「客家研究」何去何從的問題。「客家夢境」的「想像」不在於重新復返「原來的樣子」，或者「發明傳統」建構單一版本的壟斷文化認同，相反地，唯有以公民權利深化為基礎，多元文化的平等性發展與對話，「我們才可以共同生活」。

不是只有一種都市更新再造－「販賣文化」之外

2008-05-10T21:09:00.002+08:00

公視繼「城市的遠見」之後，近日又推出了「國家的遠見」系列專題。透過全球各地的經驗，討論各地回應當前全球議題的方式，包括全球化經濟、都市再造、全球暖化、人口老化等。

昨天播出「都市再造」議題，討論西班牙畢爾包和巴西Curitiba兩個例子。恰巧幾天前讀了一篇「都市空間商品化」的文章後，對於「販賣城市」作為都市再造的做法，有一些質疑。利用這兩個例子，把自己的想法寫了下來，與大家分享。
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不是只有一種都市更新再造－「販賣文化」之外

公共電視近期推出「國家的遠見」，該製作是繼「城市的遠見」之後，第二個由公視自製，針對國家與都市發展提出的他山之石專題。昨天晚上播出第二集，討論「都市再造」，透過西班牙畢爾包以及巴西Curitiba的例子，來指出都市更新再造的範例，供台灣目前方興未艾的都市更新借鏡。

第一個例子是西班牙的畢爾包，即是因為古根漢博物館而聲名大噪的昔日礦產城市。在1980年代，該地面臨經濟衰退，適逢美國古根漢博物館尋找歐洲據點，在畢爾包當地政府的積極爭取下，並且透過畢爾包2000公司，一個民間公司的策劃執行，以超過一億歐元的成本讓古根漢博物館在畢爾包落地。畢爾包古根漢博物館完工開放後，博物館經由世界級的建築師打造，新穎的設計使其成為世界認識畢爾包形象的標誌，吸引了來自各國的觀光客，每年將近兩千萬的觀光客，帶來了超乎預期的經濟效益。

畢爾包的例子，曾經被其他城市作為借鏡，希望透過畢爾包模式進行都市更新，日前台中爭取古根漢的亞洲據點事件，即是希望複製畢爾包經驗。這個「城市行銷」的浪潮，突顯出當代全球許多都市的經濟與文化變遷。二十世紀末全球許多後工業城市透過「文化投機」進行城市的更新與再發展，試圖在新的生產與消費情境中力挽狂瀾，重振其都市經濟與活力。若干政治、經濟與文化因素，促成了這股城市行銷以及「城市神話」的生產。首先，1970年代初期開始，許多西方城市面臨了去工業化、稅基流失以及公共支出縮減的三重危機，迫使其需要同時處理經濟衰退以及日增的社會政治緊張。這使得各地試圖走出過去需求導向的成長途徑，意圖透過「地方的投機性建構」來適應供給導向的世界城市競賽。其次，這股浪潮同時回應當代文化與美學的變遷。經濟型態的變遷弱化了傳統或大眾工業文化，進入了片段化與多元主義，傳統連帶與認同消減，並透過彈性工作，以及個人消費過程的選擇自由極大化的世界，邁入Stuart Hall所謂的「Brave New World」。在這個世界中，風格成為一種認同，而消費成為自我定義的方式。城市風格的販賣，成為日常生活商品化過程的一環。第三，近年來私有化與去管制化的政治意識形態和結構重出江湖，市場力量成為回應都市危機，復興城市經濟的良方，這使得新的政治代理人取代了地方行政體系，顗確保「小政府」的修辭能夠施行。

然而，透過「文化投機」(Cultural Speculation)所欲喚醒的城市再生，突顯出幾個面向的危機。首先，透過移植的文化元素(如畢爾包古根漢博物館強加進入一個以工業生產為主的畢爾包)、或者「被發明的傳統」來為城市賦予生活風格的塑造，讓強加於都市居民的「文化」元素與當地文化無法連結，這意味著所行銷的「城市生活風格」仍舊是一種「城市神話」，城市內部兩個文化斷裂的社會逐漸形成。超過一半的畢爾包居民即表示，他們目前為止從未進去古根漢博物館參觀。其次，地方政府透過政治代理人的作為，交由市場力量來回應都市危機，巧妙地避開了民主社會監督與規範的機制，成為地方民主實踐的威脅，這意味著都市行銷作為一種都市更新的途徑，然而卻是一個政府與投資客聯手的「販賣城市」過程，而過程中對於不同群體的影響，在政治代理人的執行下，公民無法透過民主機制回應。最後，「城市行銷」突顯出地方治理成為一種「面向外部」的治理技術，如何在城市競爭中出類拔萃是當中主要的考量，其中假設了「把城市賣出去」即能為地方經濟帶來水漲船高的分配效應，卻無視於城市內部的結構與社會關係才是許諾人們福祉的關鍵。

「國家的遠見」當中的第二個例子，正好突顯了都市更新在「販賣文化」之外的另外可能。巴西的Curitiba透過大眾運輸的改善，都市綠地地擴充，以及資源回收系統的強化，成為「全球最適合居住的都市」。Curitiba並不是個富有的全球都市，它衡量了自身的財務與都市需求，不和其他都市一窩峰地興築地下化的捷運系統，反而透過地面公車系統的強化，使其成為都市規劃中的主要軸線，整個都市的發展沿著公車系統開展，使其成為十分便捷的交通網絡。同時，為了照顧公車族，除了票價十分低廉，更把公車與路面貼平，讓公車主力包括老人、學童、婦女等都能安全便利地搭乘。此外，Curitiba創造出許多宜人的公共空間，更值得注意的是，這些公共空間並非台灣所迷信的「大投資、大建設」，反倒透過低廉的成本，最基本的設施，包括大片的公園綠地，步道以及簡單結構的圓形表演場，提供市民舒適自然的都市空間。此外，Curitiba早在1970年代即開始進行資源回收，從校園、社區倡導環保觀念，同時提供中低收入戶透過資源回收直接換取日常生活所需用品。這說明了，進步的價值即使在經濟後進都市，仍然可以做得到，並且發揮功效。

Curitiba的例子指出了都市更新不是只有一種，地方回應後工業的變遷不見得只能透過販賣虛構的、移植的文化意象。不見得只能透過「小政府」的市場機制來運作「都市販賣」才能許諾人們更好的生活。轉身「面向內部」，我們才有機會看見都市內部不同的需求，以及民主、環保、社會正義價值的堅持。

民眾真正需要的百大良醫榜在哪裡？

2008-05-06T21:20:00.001+08:00

《商業週刊》在本期刊出「百大良醫」的調查報告，試圖提供民眾就醫的參考，並且藉此來呼籲醫者效法良醫榜樣。這個立意良善的報告，突顯出當前民眾就醫的不安，病醫關係的信任薄弱，更重要的是，其反映了當前民眾所需的醫療品質資訊十分貧乏，而這正是造成當前醫療品質危機，以及健保財務沉重負擔的關鍵。
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隨著全民健康保險的實施，降低民眾接受醫療服務的經濟障礙之後，醫療照護的可近性獲得了相當程度地提升，這使得健康照護的品質成為民眾愈來愈關注的議題。另一方面，國家與醫療機構對於醫療過程的介入與管制，帶給醫療專業自主的威脅，使得醫療專業在面對病患時需要處理更為複雜的醫療資源配置、成本效益考量等，不時出現健保費用浮報，以及醫療機構強力行銷等現象，使得健康照護品質與醫病關係面臨挑戰。醫療糾紛與訴訟案件日增，民眾面對健康照護體系時有不滿，對於醫療提供者更多所不信任。

「百大名醫榜」的出現，突顯了當前民眾對於醫療品質資訊的強烈需求。然而，目前醫療品質的規範，仍主要維持全民健康保險實施前的規範策略，以健康照護專業的表現為主，包括為醫事人員、機構的資格與評鑑，以及對於醫療機構與醫事人員的行為規範來確保醫療品質。這些受限的醫療品質規範策略，在全民健康保險開辦之後，由於對專業盡責與照護品質缺乏明確的標準，同時現行支付制度缺乏對醫療提供者對於品質提升的面向，多以醫療利用而非醫療品質作為衡量評估的依據，也無適當管道提供醫療提供者進行相互的標竿學習依據，醫療提供者以效率管理和績效競爭作為醫務管理的主要考量，使得醫療品質備受社會大眾質疑。

一般民眾相對來說較缺乏關於醫療服務相關的知識，同時其所能獲得有關健康照護品質的資訊有十分有限。知識的鴻溝，其造成民眾無法判斷與評量複雜診療過程的適切性，全然依循體系運作的服從，這使得民眾在資訊受限之下，只能依照醫療專業的判斷行動。當民眾把自身健康交付給醫療專業之際，往往可能因為「不完美的代理人」而使得醫療品質面臨威脅。同時，在醫療市場過度自由競爭，醫療院所大型化並強調先進醫療科技之際，也造成醫療資源錯置與浪費的情形，這是健保支出不斷上漲不能被忽略的面向。

現階段醫療照護改革的關鍵在於「溝通」與「資訊」。醫療資訊的提供是提升民眾健康知能、維護病患權益的重要關鍵。因此，醫療品質資訊的提供與提升，成為各國健康照護改革的主要方向。

「百大名醫榜」正好指出了政府提供醫療品質資訊的迫切。雖然目前的醫療評鑑制度與相關醫療品質計畫，均以蒐集了醫療院所品質相關的資料，然而這些資料一方面缺乏指標共識，同時也不容易被民眾所理解。衛生主管機關有義務建立健康照護品質資訊平台，系統性的蒐集與彙整各種健康照護品質資訊，向各級醫療院所以及社會大眾公開，一方面提供各級健康照護單位參考學習，提升照護品質，另一方面以民眾能夠理解的方式，以更為多元的傳播管道，提供民眾系統性可靠、可比較的健康照護選擇指引，包括「民眾就醫指南」、「醫院報告卡」等都是值得發展的做法。

健康不只是醫療人員的職責，換句話說，民眾才是健康照護中最主要的行動者。民眾有權利尋求更為豐富完整的醫療品質相關資訊以提升健康知能，而政府也有責任提供民眾充分客觀公正的品質資訊。同時，更公開透明的醫療品質資訊，更是樹立醫療專業盡責標準、提升健康照護品質的動力。這是杜絕健保資源浪費，確保民眾權益，促進全民健康的關鍵。

當代台灣客家運動的三個迷思

2008-04-05T15:10:00.000+08:00

這一期的《台北客家季刊》邀請我寫一篇文章。由於這是一份台北市政府出版的官方刊物，我思考了許久，究竟可以寫什麼題材，用什麼方式寫才不會被退稿。因為最近在趕論文，被退稿要重寫實在花上太多時間。猶豫了許久，把之前的文章重新架構起來，成了這篇文章。交稿出去之後，主編沒有打電話來，看來應該是沒有被退稿。

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當代台灣客家運動的三個迷思
劉介修

1988年一場「還我母語」的遊行揭開了當代台灣客家運動的序幕。作為一個客家後生，當年的盛會來不及參與，局外人的位置反倒提供了回應今日客家運動進程一點觀察的機會。

20年來，客家運動隨著台灣民主化與本土化的過程，開展著自身以及整體社會的變革。隨著公部門客家部會、客家學術機構、媒體的設立，當代客家運動儼然進入嶄新的階段。然而，也許不少前輩都會同意，此時客家運動踩進了當代台灣政治社會的泥淖中，使其喪失了繼續前進的能量。在此，我想指出三個相互關聯，共同羈絆當代台灣客家運動的迷思，並試圖釐清可能的出路，提供給各位客家前輩做一些討論。

第一個迷思，即是認為當前客家運動的要務在於增加客家公部門資源與預算。客家人是弱勢族群，成為爭取更多預算的有力說法。隨著客委會成立、客家電視臺開播、各大學客家相關系所相繼開設，當年客家運動的訴求彷彿一一都實現了，客家運動儼然獲得了社會上許多的資源和支持。然而，我們卻發現到「客家運動」作為一股社會與文化運動的力量，反而失去其原來多元進步的能量。各級政府在「客家」成為奪取選票的廉價「政治正確」之際，當年那一股由下而上，由民間社團所主導的客家運動，現在則逐漸演變成，由上而下，由客家（事務）委員會所指導的「運動客家」。然後，在那些大型活動風風光光舉辦完之後，所謂的多元文化，並沒有真正融入臺灣民眾的生活之中。而且，這些活動的主軸，通常只是抽取某一個簡單而固定的客家意象，並沒有真正觸及文化內部的多元和差異，因此，客家人在努力打破外界刻版印象的同時，也在建立某一些刻版印象。最後，這些活動所留下的最大意義，就是成為政治人物在選舉時拿來炫耀的政績。

在前述增加公部門客家資源的邏輯下，客家運動的目標指向的是公部門的制度與結構性作為，這形成了第二個迷思，即是藍綠對決的資源加碼競賽，建構起來的客家運動內部力量的簡化對立。藍綠兩大陣營，在族群選票的考量下，紛紛將客家族群視為左右選情的關鍵少數，於是政治人物的口號成了客家人最好的春藥，端出「有牛肉」的客家政策也被視為是最好的催票手段。客家運動失去了自主性，只淪為被政客發起族群動員下的「運動客家」。結果，批評客家政策的人，被輕易地冠上歧視客家族群的帽子；動員客家族群不投票給某政黨或某候選人的號召，則是這整套說法背後最具威脅性與破壞力的殺手鐗。這個迷思，使得客家運動內部的力量，分別侍從於特定的政黨或政治人物，使其喪失了集體對話，並且共同迎向當代議題的能力。可惜的是，這個對立往往是簡化的，沿著既有的政治勢力劃分開來，並非實際運動路線的差異。

然而，有趣的是，雖然客家運動高度的政治侍從，不過我們卻也常常聽到許多朋友高喊「政治歸政治，文化歸文化」，這正是第三個迷思。事實上，這個迷思延續了過去對於「政治」的狹義認識，傾向過度的把焦點放在國家以及政黨上頭，將「政治」視為一個獨立自主、「自我成就」的面向，忽略了權力運作的社會基礎。權力實際上具體地展露在人們的日常實踐當中，因此唯有把眼光放在整體社會權力取得與散佈的過程，我們才能對於當代權力的分析有更豐富精確的理解。更具體來說，當代「政治」包含了日常生活各種象徵、儀式與社會實踐中各種競逐的權力，「政治」也同時亦意味著那些抵抗的力量。無論是各種要求自由平等的性(別)或者族群政治，或者在全球殖民脈落下對於「現代化」以及「進步」概念所揭示的文化政治，所有的社會事務都是「政治」的。另一方面，這個「政治歸政治、文化歸文化」的迷思，揭露了客家運動往往因其族群動員的性質，容易讓人停留在重塑和建構族群特有文化與傳統的浪漫想像當中，同時經常蘊育了「排他」、「封閉」或「對立」等內涵的族群沙文心態滋長的風險。

我認為這三個迷思，正是阻礙當代台灣客家運動的主要結構。當代台灣客家運動，亟需突破性的視野，重新追尋更為進步的視野與行動。客家運動作為一種以族群認同為動員的社會運動，所面對的對手不僅僅只是「文化的消逝」，更重要的是正面迎向在這背後更為根本的社會變遷的力量，也唯有如此，當代客家運動才能重新擦亮雙眼，重新找到進步的力量。

首先，當代社會經濟變遷下，客家族群的需求－政治、經濟和社會文化的－沒有被看見之際，客家運動需要正面迎向當代資本主義變遷所突顯的社會衝突，如城鄉移民、農村發展困境和社會不平等；此外，在當代台灣民族國家的建構過程中，客家運動無法，也不能迴避「認同」的問題。客家運動作為「台灣客家本土化運動」的一個力量，需要正面挑戰被特定觀點綁架的「本土論述」，重新敘說具有客家觀點的台灣史，提供當代台灣族群關係重建的契機，同時孕育更為豐富的台灣(客家)認同。更重要的是，客家運動需要在既有的政治侍從架構之外，開啟新一波文化公民權的實踐，透過更為多元廣泛的參與，建構客家公民對話、審議的文化，醞釀更為豐富的客家觀點與經驗，回應客家運動更具政治性與文化性的根本需求。換句話說，等待「復興」的不僅僅是客家文化，更欲求著一個新的「文化公民」文化，開啟台灣民主深化以及多元文化的集體學習。

拭乾兩行眼淚之後—民主青年公民世代的追尋

2008-03-29T14:57:00.003+08:00

大選結束後，許多朋友流下淚水，這讓我想起自己好像最近也很愛哭。拭乾眼淚之後，我好想知道自己眼淚從何而來。這個理解也許不為了讓自己成為一個以後不哭泣的鐵漢，也許是想發覺一同哭泣的朋友們，我們仍保持著一種可愛的，或者什麼其他珍貴的東西。互相提醒，一起珍惜。

獻給《誰在乎公共領域？台灣青年公民系列講座》的朋友
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-I- 星光幫的許諾
「星光幫」在每個週末夜晚，不知道總讓守候在電視機前多少忠實觀眾感動落淚。沒有錯，感動是真的，眼淚也是真的。但是，到底誰在為星光幫哭泣？一個形式老套不過的歌唱選秀比賽，為什麼能讓「星光幫」成為今日台灣青少年流行文化的代名詞？

年青人是有夢想的，只是今日的台灣社會讓我們不再勇於作夢。大學校園社團活動不再熱絡，原本人與人之間集體學習、對話和作夢的媒介，如今退縮到個人化的網路、電視，還有聲光炫目的線上遊戲。於是我們的眼睛竟離不開螢幕。

原本媒體許諾我們的是開一扇窗，讓眼界可達生活世界有所不及的地方；原本我們對於更美好的社會有過熱切想像，然而現實政治生態讓我們對公共性存疑，公共領域退場，成為那些面目猙獰好鬥傢伙的地盤。電視螢幕每日歌誦著首富、豪宅與名模，構築了我們的夢想典型。大男孩女孩開始健身與塑身，學著在金錢遊戲中如何出類拔萃。

另一方面，隨著搶救經濟不景氣，全民拼經濟的政治口號震聲作響，每當我們想起自己的未來，總覺得前途茫茫，所以我們開始延畢，不斷地延長自己進入就業市場的時間，避免陷入畢業即失業的集體恐慌。即使進入就業市場，低廉的薪資相應著物價高漲和消費社會，也讓我們很難不靠父母的補貼，所以青年成為「寄生族」、「跳跳族」、「新貧族」，常常在換頭路。未來茫茫，不知何去何從。

這個時候，「星光幫」出現了。每逢週末夜晚，「星光幫」就像高掛的星光，指引著我們想去的地方，那裡有夢想、有舞台，訴說著有夢就有希望；那裡沒有毒舌的評審，只有亦師亦友的人生導師；那裡沒有世態炎涼的競爭邏輯，只有一路相隨的同伴，台上眾人的手緊緊相繫，失敗下台便緊緊相擁。「星光幫」之所以閃耀，是因為星光相互輝映，相互支持打氣，照耀著人性的溫暖和希望。當我們感到無助，遍尋不著成功的人生捷徑，當我們厭倦了政治人物沒日沒夜的喧嘩，「星光幫」和那些強調優勝劣敗、適者生存的選秀節目不同，它不僅勵志，還特別溫馨；它不僅單純，還格外讓人奮起。

人們瘋「星光幫」，也許不是幻想自己哪天也能站上舞台，哪天可以簽約成為明日之星。「星光幫」的選手平凡不過，是他們歷經辛苦磨練，苦苦追夢的心路歷程，和我們心中尋夢的渴望惺惺相惜。我們跟著「星光幫」一起哭泣，也許歌聲特別動人，也許被淘汰實在可惜。更重要的是，「星光幫」讓我們在政治惡鬥、社會信任撕裂、還有金錢遊戲的殘酷之外，重新感受到心底最根本也最深切的人性溫暖需求。誰說，我們不能為星光幫哭泣。

-II- 民主青年公民世代的追尋
大選結果揭曉，台灣人民留下眼淚。勝出的一方，把積怨了八年的不滿傾洩而出；敗選的一方，彷彿末日將近般，流下了未來茫茫的淚水。不論對於台灣未來政治與經濟發展樂觀或絕望，我們彷彿只能在每隔四年的喜樂和挫折中，為明天做出選擇。

不會有人否認，台灣是個民主的國家。然而，也許有不少人想進一步發問：憑藉著直接選舉制度的確立，民主工程是否就能宣告完成？這個只依靠選舉制度維繫的「民主」，是否總是讓同舟共濟的台灣共同體持續撕裂？更重要的是，如此的民主品質，真的能許諾人民監督的力量，以及我們更美好的未來嗎？

有許多人擔心國民黨一黨獨大的回朝將導致台灣民主的倒退，這些發問突顯出民主文化的品質才是「台灣向前行」的根本命脈。過去二十年台灣民主改革工程主要的成就在於民主制度的確立，包括萬年國會的破除、總統直選等制度性的進展。伴隨著這波制度性的民主改革，台灣社會也開啟了自由、多元的人民發聲，言論、新聞與集會自由的保障，如今人們總能侃侃而談、大方上街遊行。

然而，這個民主轉型的歷程也對青年的公共參與造成了幾個面向的影響。

相對著八零年代台灣整體政治、社會改革力量的勃發，此時的公共參與常常呈現一種多元的姿態，卻總是尋找不到那麼堅實的著力點。隨著歷史的大敘述的消退，我們似乎不易找到一個整體社會可以普遍辨識、尋獲認同的行動基礎與論述。這個時刻，我們看到一股無形卻極為強大的力量，推扯著青年人的冷漠與熱情。這股力量讓青年消散在一種懷疑、不信任的氛圍中，簡化了對公共參與的反省與批判之後，青年人的熱情逐漸滿溢著一種逸樂或者犬儒的傾向。

另一方面，隨著過去的改革世代逐一在各領域嶄露頭角，一些青年朋友被號召共同加入陣營而成為幕僚，然而當改革的世代在政治現實逐漸妥協之後的論述與作為，似乎很難成為需要一種更為純粹理想號召的青年人的教材。因此，這些朋友不是在權力爭奪的戰場中，染得一身詭異的氣息與思維，要不然就抑鬱在理想的失落之中。

此外，光憑藉週期性的選舉、壁壘分明的媒體以及對抗性的街頭示威，提供了人們民主學習的機會，但也形成了台灣民主繼續向前的威脅：人們誤以為「民主」只能在敵我之間做出選擇，「民主」只在一次次選舉中進行「輸贏」翻牌式的梭哈。「民主」彷彿只出現在每晚的Call-In當中，然而名嘴們的大放厥詞框架了我們的問題設定以及解答，在媒體的市場分化當中，菜色雖然多元卻形成分化的固著偏好選擇，形成第四權對於民主發展的威脅。在媒體主宰力量強大的當代，當問題成為簡化的對立後，各種激進政治行動只淪為一幕幕媒體秀場下的脫口秀，重視的是在舞台爭取台下觀眾的支持，而支持與反對的論述無從理解、無從相互聆聽，那麼將永遠對峙著。

對抗性民主邏輯逐漸傾蝕著台灣社會的信任，也形成民主制度維繫以及公民參與的退縮。人們要真的當家作主，不能只是選舉時淪為被動員的被動「選民」，而是在日常生活中感受到自身社會與政治權利責任的主動負責「公民」。此時台灣民主的深化工程，欲求著更成熟的公民文化。
新公民文化欲求著兩個面向的追求，讓公民逐漸體認到自己乃是政治生活中脣齒相依、平等、具有主權、負起負責的成員，才能對抗當前政治生活敵我化、公民退縮或對抗的趨勢。首先，是人們對於生命共同體的體認，認知無論立場、價值的差異都無法消減公民間脣齒相依、榮辱與共的事實，這意味著新公民文化需要透過重建社會信任，讓公民願意持續地投入公共參與。然而，光憑熱情不足以成事，新公民文化需要提供人們平等的機會，去參與公共生活並且形塑那些影響自身的決策，提供民主公民權實踐的制度性的空間，讓大家能夠除了自由發聲之外，學習做個相互尊重、信任與聆聽的新公民。這不僅是制度的安排，其醞釀了公民民主生活的技能與德行的新文化，並讓公民在公共參與中感受自身的政治效能。

大選後我們更不能忘記「守護民主」的承諾。當人民選擇了一黨獨大的政治安排，不必然預言著台灣民主的倒退，反而提示著我們在政黨輪替逐漸成為常態之際，民主公民文化的養成，才是重建社會信任的強心針，以及預防民主倒退的免疫體系。

拭乾了為星光幫以及大選流下的兩行淚水之後，我們不甘如此週期地狂悲狂喜。這並非意味著我們不再熱情、不再感動，只是我們逐漸明瞭，台灣社會的進程，光憑熱情、感動或者悲壯，並不足以成事。

這個時刻，我們需要更細緻的開啟台灣民主青年公民世代的集體學習，透過新的公民文化的醞釀，共同提升公共參與的意願和能力，以及公共討論的品質。這個時代的青年公共參與，或許不需要繼續陷入各種形式上的對抗，或者持續週期性的落淚儀式。透過青年公民多元的公共參與，開啟相互的學習、對話與連結，從一種對話的、生活的實踐中，醞釀屬於這個世代台灣青年的時代貢獻。

各位朋友，請容許我們一起許諾這場「最長的革命」。

「我們的希望地圖」打開的公民學習

2008-03-22T16:48:00.003+08:00

今天選舉不論誰當選，更重要的是，我們不能因為當了一天的「選民」便滿足。我們對於公共事務的參與，以及對於政治人物的檢驗，絕不是只有把選票投進票匭，然後在今晚歡慶勝利或者感傷敗選，變打道回府四年之後再來。

最近一群文化界以及環保界的朋友發起的「希望地圖」活動。我覺得有意思的是，除了讓大家一起在網路上「許願」之外，也不希望成為無理的暴力，還將透過未來當選人與許願者之間的來回，讓整個公民行動添加了不少務實和理性的元素，同時提供了公民在這過程提升公民素養的可能。

這裡是「希望地圖」的網址：http://hopemap.net/。期盼能喚起更多有創意，負責任的公民行動。
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公民或選民？..希望地圖
2008-03-21 李偉文

什麼是公民？

　　前些天在某個活動中碰到在公共電視服務的朋友，我就問他們：「公共電視一再強調公民新聞，公民社會，請問什麼是公民？」

　　一下子大家眾說紛紜，但是誰也不敢說自己講得夠周全，公民，依法律定義來說，起碼是具有公民權力的國民，而公民權利在民主國家最明顯的就是選舉權，因此法院判刑有所謂「褫奪公權××年」，這裏的公權就是指選舉權吧？」

　　不過，公民的意涵應該不只是如此，否則我們何必不斷努力「希望建構一個公民社會」呢？

　　最近「我們的希望地圖」活動正在推動，也提到公民這兩個重要的字。

　　活動發起人大塊文化的郝明義董事長如此定義著公民與選民的不同，也透露出他的起心動念：「…至於什麼是選民？什麼是公民？第一，選民只對選舉有熱情，公民除了參與選舉外對於其他公共事務也依樣熱衷。第二，選民知道自己手中選票的力量，公民除了選票以外也知道行動的力量。第三，選民對所支持的政黨耕候選人是照單全收，公民則是用自己的理念去檢驗政治人物的一切。藍綠間的對立讓台灣的民主變成包裹式的，只能say yes or no，可是世界上的事情怎麼可能這麼清楚、這麼簡單，這種結果就是造成很多人對政治都不表態，我就想幫這群沉默的人做點事，最近兩三年我都在醞釀這件事，直到今年春節都過了台北書展也結束了，離投票日只剩一個多月，我就將我的想法講出來，主要是透過網路上的串聯，透過大家都同意的一些對民主社會的期望，將這些在傳統大眾媒體找不到的沉默人群找出來，因為傳統媒體只關注在多數人會興趣的事，也就是目前打開電視上所看到的雙方支持者熱情激昂的表態。我也搞不清楚這些話題引導了多數，還是多數人引導了話題，最起碼我就是不屬於這樣的人，所以我才希望透過網路讓這些我這樣的人能發聲…..」

　　「我們的希望地圖」是一個簡單的網站，你只要貼上自己的希望，首頁漆黑的夜空中就會有一個光點，隨著瀏覽與同意的人數增加，這個光點就會起來越亮越與越大。

　　不過，也有人會這麼問，我們這些會不會只是意見表達，而無法實現的夢想呢？

　　針對這一點，主辦單位也想出了一些方法，希望能有更進一步行動的可能，希望大家這些天有空能上去貼一下自己的希望或附議別人的希望(我的部落格有連結，請直接點選即可進入)。

一，3月20日，我們會公布網友提出的希望清單，分別送給兩位總統候選人，選前最後的衝刺，我們不要他們做馬上的回應．我們只是希望他們能先聆聽到這些聲音．

二，我們公佈的這個希望清單只是選前的第一階段的排名清單．選後直到四月十一日，會還有第二階段的希望湧進．到四月十一日截止後，我們會整理出綜合的總希望清單．

三，我們會就總清單的前二十名（或更多），邀請相關學者、專家來參與討論，就這些希望附加上實際可具現為政府政策的建議．

四，然後在新總統就職之前，送交給他，請他自己圈選，看他能承諾就任後實踐其中哪些希望．
　　Hopemap不做任何建議與評斷，端看新總統自己量力而為．

五，新總統就任之後，他所圈選的這些希望，就是他施政時應該實踐的希望．他先前圈選了五個就五個，十個就十個，這個清單就是希望地圖的網友心目中的想持續追蹤，了解的政策．

六，為了了解新總統對他圈選的希望所推行的進度，每年同一時間，網友將回來看他選的這些政策，就其進度與表現，給他提出滿意度的評分．新總統對於這些評分如果覺得需要答辯，可以在網上提出解釋．然後，希望地圖的網友根據他的答辯，再來提出一次滿意度的評分．

七，如此一年，兩年，三年，四年的累積，希望地圖的參與者就可以根據他所圈選的這些希望的政策實踐程度，當作給這一任總統打個考績的基礎了．

八，為免灌票等問題，每年打考績的希望地圖網友，必須以最先登錄的帳號與密碼，回來取得評分的資格．而不是網上任何人都可以評分．

見樹不見林的公衛研究

2008-03-01T16:06:00.004+08:00

這是今天刊在中國時報的文章。原本以為台灣社會沉迷在「高科技醫療」、「健康產業」之際，這樣的論點應該很沒有「市場」。有趣的是，這天的中時論壇「很健康」，除了給了這篇小研究生的文章論壇頭條，另外同時放了一篇執業醫師對於「高科技醫療」的質疑。

這篇文章主要回應國家衛生研究院溫啟邦醫師近期刊在美國內科醫學會官方期刊的研究報告。該文章之後同時有一篇黃達夫醫師寫的「學習台灣全民健保經驗」的評論。這個研究結果很有為全民健保爭論不休的美國大選提供有力證據的架式。

我想提出一些對於他的「處方」的一些不同看法，希望能提供一些理解「健康不平等」的根源較為豐富的圖像。
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見樹不見林的公衛研究
中國時報 2008.03.01　

劉介修

　報刊國家衛生研究院「健保十年」的評估報告，指出東部人比台北人平均壽命少了將近十歲，健保不但沒有大幅提升民眾的壽命，同時也沒有縮小區域間的健康差異。該研究的結論指出問題在「預防保健」以及「生活型態是否健康」。

　該研究刊於《美國內科醫學會雜誌》，相信這個「台灣經驗」提供了因為「全民健保」興辦與否爭論不休的美國大選更為有力的「說辭」。然而危險的是，這套「說辭」事實上只把事情說了一半。關於生活在不同區域人們的健康差異，從「生活型態」來解釋，事實上無法掌握健康不平等的本質和根源。

　當健保普及全民，醫療資源與可近性的問題獲得了相當的解決之後，為何東部人和台北人的健康差異還是如此巨大？

　我們通常認為不同區域和階層人們的健康差異，來自於其不均衡的醫療資源，因此只要改善了醫療資源的可近性，人們的健康便能獲得改善，區域間的健康差異也會縮小。這種迷思讓我們拚命地擴充醫療資源，花蓮的人均醫療資源事實上已經大幅超越西部的縣市。

　不斷擴張的醫療體系，不但無法許諾人們更好的健康，而擴張之後的競爭、利潤取向的醫療，更可能成為人們健康問題的根源。其實，美國正是一個最好的例子。美國是世界上花了最多錢在醫療上頭的國家，他們有著世界上最高超先進醫療技術和儀器，然而美國人的健康卻始終無法和他的敵人，被說成貧窮落後的古巴相比。

　台灣「健保十年」的評估研究，一方面回應了「醫療」的虛妄傳說，另一方面卻給出了一個表面的解答。人們的健康不平等絕對不是憑著醫療資源分析，或者指責民眾的「不良生活習慣」就能得到答案。英國一項針對公務員的大型社會流行病學世代研究即指出，不同職級公務員的健康，正如他們的職級差異一樣，呈現了一個階梯式的等級：越高職級者越健康，越低職級者越容易生病，也越早死亡。更值得注意的是，這些健康差距無法被我們一般所假定的「不良生活形態」來解釋，如吸煙、飲食和運動等。

　社會才是讓人們生病的根源，也是許諾健康的解藥。「不良的生活形態」事實上根源於每個區域和階層人們的社會條件：不良的勞動條件所帶來的階級健康差異，以及不適切的區域和城市發展所帶來的區域健康差距，既無法透過醫療資源的不斷擴充來補救，或者透過不斷的「衛生教育」而預防。東部始終攀高的事故傷害死亡率，背後說著的正是危險的工作、交通與居住環境帶來的健康風險。

　健康不平等的研究讓我們重新「看見」那些被遺忘的人們，以及藏在疾病和死亡背後的不平等社會結構。這個重新看見的過程，不能只停留在每人可以分配到多少醫師，幾張病床而已；更不只是譴責個別的受害者「不良的生活形態」就宣告完成。天底下沒有一種醫療體系可以彌平逐漸加劇的社會不平等帶給人們的健康威脅；而各種個別式的「預防保健」以及譴責受害者「不良的生活形態」，更是見樹不見林，將人的「生活形態」從其社會處境中抽離開來。

　人們的疾患是病態的社會關係的產物。唯有更為公平、正義的社會關係才能允諾人們更好的健康。而醫療體系的品質和配置、以及人們的「生活形態」，正是這個社會關係的反映。不斷地強調個人的「預防保健」將成為政府卸責，人們無視社會不正義的脫罪之辭。

　（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生、台灣青年公民論壇理事）

中國時報 A12/生活新聞 2008/02/27

東部人壽命較短健保10年沒改善

【黃庭郁／台北報導】
國家衛生研究院分析健保開辦前後十年的資料發現，健保雖拉近弱勢族群與一般民眾的健康落差，但速度緩慢，如台北人約比東部民眾的平均餘命多了十年，主因是「生活動型態較健康」。健保實施十年，也未顯著帶動整體國人平均餘命大幅增長。

國家衛生研究院研究員溫啟邦進行的「評估全民健保的十年經驗」研究，發表在二月十九日出版的《美國內科醫學會雜誌》，分析健保實施（一九九五年）前後十年不同健康族群間平均餘命變化，引用資料到衛生署二○○四發表的資料。

由於美國只有商業醫療保險，目前仍有四千萬人沒有健保，究竟要不要開辦全民健保，是美國總統大選的重要競選議題。《美國內科醫學會雜誌》特別針對溫啟邦的研究，撰寫「學習台灣全民健保經驗」專題評論，供候選人為大選辯論資料。

該研究把全國三百多個鄉鎮依死亡率分成十組，每組約二百萬人。最健康組是大台北區域，平均餘命七九．六二歲；最不健康組是花、東等山地鄉，平均餘命六九．五九歲。研究並分析兩組居民的健康行為，包括吸菸、嚼檳榔、飲酒、肥胖、車禍等，以瞭解差異因素。

結果顯示，健保實施後，最不健康組與健康組的平均餘命差距拉近 ○‧六二年，約七個月又十三天。主因是，健保實施後，低社經地位者心血管疾病、傳染病、意外或診斷不明等死亡率加速下降。但整體上，實施健保後，國人平均餘命穩定增加，但增幅趨緩，並不顯著。

溫啟邦說，有了健保醫療可保障民眾生病時得到治療，但研究也發現，「醫療」在健康維持的貢獻度上只占一成，真的要健康，有沒有好的「生活形態」更重要。

研究分析發現，東部男性吸菸、吃檳榔比例比大台北區域民眾平均高二到五倍，肥胖發生率也顯著比台北人嚴重；生活型態不健康，付出的代價就是比台北人少活十年。

溫啟邦指出，實施健保後，民眾過度依賴健保醫療，忘了自我保健；政府則太重視保險財務平衡，忽略促進健康的推動。政府應多加強預防保健，包括鼓勵全民運動、減肥、戒菸、戒檳榔等。

另一種影像敘事－面向社區現在式的「村之寫真集」

2008-02-28T11:50:00.005+08:00

去年和崎頂社區的朋友，一起完成了一本社區口述歷史的作品(崎頂放伴挽，苗栗縣文化局出版)。今年和社區的朋友一起喝春酒，大家懷著更高的熱忱，想繼續進行社區歷史的探查。我給了崎頂的朋友一個建議，請大家試著蒐集社區裡頭的老照片，並且透過老照片，邀請社區裡頭的民眾一起來說故事。

當社區的夥伴開始著手蒐集照片，規劃照片翻拍和歸還的工作流程之際，我被一部放在影視租借店的新片所吸引。事實上，這並不是一部「新片」，在2004年早已經在日本上映。

「村之寫真集」描述的是一個簡單的故事，沒有太多直接誇張的矯飾，一路恬淡的氣味從頭到尾。故事從一個日本小村落面臨即將興建水庫而消失的命運開場，一個在地的老攝影師，不顧自己年邁的身體，向村公所自告奮勇擔負起村落的紀錄工作。為了向村人證明能力，還把待在東京擔任攝影「雜工」的兒子找回來「壯聲勢」。老攝影師堅持一步一腳印，走訪每個拍攝對象的家園，用的是老式的蛇腹相機。走過菜園、林區，走過村中每一戶世居的家庭。當中有佝簍老人，透過老攝影師的影像，留下歲月的記憶；老攝影師也走進孤兒院、走進剛迎接新生命的家庭，透過影像期待著村落的希望。每回拍攝完畢，老攝影師總是脫下黑色圓帽，深深地向大家一鞠躬道謝。東京歸來的兒子，對於這樣的做法，感到非常不耐煩，認為這種做法非常沒有「效率」，對於父親拍攝的主題感到不屑。父親反問他：「什麼是『效率』？為什麼要有『效率』？」一把將兒子總是「很有效率」響個不停的手機摔到一邊去。
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和太多懷舊，緬懷「前現代」風情的敘事不同，這部片直接碰觸的是農村在掠奪式的「現代化」過程中的撕裂與衝突。村落中有些人認為興建水庫才能為地方帶來榮景，如此「殘破」的農村實在不待也罷；來觀光的「傲客」覺得此地真是無聊，不到一天就無處可去，實在應該發展賭場，觀光客才不會無聊，村子的「經濟」也才有希望。有趣的是，老攝影師和跟著拍攝的東京兒子，不約而同地因為這些言論，與人大打出手，父子輪番進出警察局。故事透過老攝影師對於故土人物、地景的連帶，娓娓道出人與土地的豐富性；而從東京回來的兒子，從炫麗繁華卻空洞疏離的都會生活中，隨著父親的步履，找回重新看待自己家鄉的視野。

直到老攝影師病倒，「村之寫真集」的攝影工作仍未完成。他在病塌上向兒子說：「無論你走到哪裡，這裡永遠是你的起點！很卑微的起點，對吧？」老攝影師希望兒子能完成剩下的工作，不過這位「東京新銳攝影師」自行前往拍攝之後，才意識到自己無法拍出父親影像中和村人、和土地的深厚情感。就只是按下快門，如此簡單，卻有著天壤之別的作品。兒子背著病重的父親，一路沿著陡峭的山路行走，到林區中為伐木工人拍下未完的寫真。

我相信這不是一個日本小村落的獨特故事。在許多發展中國家，特定意義下的「現代化」發展論述，引領著各地掠奪式的「發展」政策。不只是蓋水庫，蓋賭場，太多其他變形的「大投資」、「大建設」，迷幻了這些無助的家園。它們掠奪了太多農村家庭和村戶之間的的人際親密關係，掠奪了人們和土地相互平等尊重的對待。更重要的是，這些僵化的「發展」途徑，掠奪了人們想像更多元社會生活的可能，剝奪了人們追求更幸福美好的社會安排的創意。「發展」絕對不是只能蓋水庫、蓋賭場，絕對不是只能在東京，只要管有沒有「效率」！

「社區營造」在這個意義下，突顯出更為基進的意涵。在過早進入各種樣板操作的政策佈達之下，「社區營造」淪為政府企劃比賽，透過各種「歷史僻」的變形，失去了面向當代社區處境的能力。此外，各種扭曲的「社區(文化)產業」的發展，服膺於地方競爭力的治理邏輯，消落了突破主流經濟學產銷架構的可能。因此，「社區營造」更為根本的問題沒有被強調下，逐漸失去當初輝煌的光彩。

「社區營造」指向的是「地方」回應全球政治、經濟與文化霸權的可能。透過地方的參與，深化地方民主，建立在地的經濟組織，並根植於地方歷史和文化脈絡，追尋更為多元豐富的社會發展想像。這是「社區營造」最為根本而基進的意涵。

因此，「村之寫真集」不僅是為消逝的過去感到感傷，更不是觀光客對於前現代風情的浪漫幻想。它透過透過當代的影像紀事，帶領我們面向地方的現在，面向當代的困境與衝突。透過村落中的家族敘事，重建起正被無形怪獸掠奪傾蝕的家園的連結。

過幾天和崎頂的朋友碰面時，我會記得和大家分享我看完這部「村之寫真集」的感想，邀請社區的朋友一起來透過影像和故事面向「社區的進行式」。

誰在乎公共領域？台灣青年公民系列講座

2008-02-26T21:51:00.002+08:00

這些年來，一群年輕朋友大家時常聚在一起。我們一直不斷反覆問自己一個問題，為甚麼大家不再關心公共事務？同樣的，這些年來我們也一直不斷抱怨，為甚麼我們總是在統獨和族群的議題上彼此撕裂，無法開展健全的公共領域？

似乎我們都有種對社會更美好的期盼，然而卻也不敢輕舉妄動。這份小心翼翼，常讓別人指責為一種對現實的逃避。然而，我反而認為正是過去太多輕為的「行動」，在還沒有「打從心底」感受到實踐的豐富與深刻意涵前，消耗了許多年輕朋友的熱忱。所以我們聚在一起讀書、討論和寫作。和許多學院裡頭的訓練不同的是，這些朋友的關懷，始終指向當代台灣社會與政治改革的可能性。我們希望，透過更為細緻的集體對話的過程，將可能醞釀一股「打從心底」而發的行動，這可能能提供我們更為持久的能量，即使改革的路漫長而如此艱辛。

今年度，這群年輕朋友除了繼續研讀「審議民主」相關的著作，同時，也將搭配幾本關心公共領域和台灣社會改革可能方向的書籍，邀請該領域的前輩一起來分享和討論。

這一系列「誰在乎公共領域」的講座，邀請各位一起來參與。期盼透過集體的學習和對話，醞釀可能的力量。
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誰在乎公共領域？台灣青年公民系列講座

這些年來我們一直不斷反覆問自己一個問題，為甚麼大家不再關心公共事務？同樣的，這些年來我們也一直不斷抱怨，為甚麼我們總是在統獨和族群的議題上彼此撕裂，無法開展健全的公共領域？

很多人說民主制度化之後的台灣不需要社會運動，那只會製造社會的混亂與不安，但也有很多人認為改革運動被政治收編後的台灣社會顯得死氣沉沉，無法提供台灣社會更為多元進步的力量。

台灣青年在追尋希望的路上沒有缺席。青年的參與提供了可能的契機，醞釀更為多元豐沛的進步能量，並且走出當前的虛假二元對立。然而，年輕的心靈難免徬徨，年輕的歷練稍嫌稚嫩，在社會參與的旅途上我們呀呀學語，我們羨慕學運世代而怨嘆生不逢時。

青年是促進社會改變的寶貴資源，但同時也是最浮動，最不知所措的生力軍。我們普遍感覺到這個社會必須改變，卻不知該從何下手；我們不信任政治但也知道改革脫離不了政治；我們徘徊在體制外或體制內改革的差路口，但不知道該選擇什麼。心中總有一個聲音鼓動著「去吧！去做些什麼事來改變現況吧！」但另外也有聲音警惕著「算了吧！搞這些能幹麼呢？還是想想父母、想想自己比較實際吧！」而我們也就在這一推一拉的聲響中慢步行走。我們是如此矛盾的世代，總是在內心不斷糾結與拉扯的情況下繼續往前行。

然而，我們從不絕望，所以我們聚首，所以我們讀書，所以我們一起思索著可能的行動。過去一年多來台灣青年公民論壇（TYCF）藉由閱讀民主理論與台灣民主深化的作品，試著瞭解台灣的民主現況和困境，追尋可能的出路。

2008年，我們將繼續這個集體學習和對話的旅程。本年度的系列講座，主要分為三個部分。第一部分，試圖討論台灣校園文化與青年行動的變遷；第二部分期盼透過當前台灣主要社會與政治改革行動的經驗，醞釀青年投身改革更為豐沛的視野與連結；第三部分回到青年實踐本身，透過集體分享與對話，釐清困境並期盼形成可能的集體行動方向。

【活動內容】
(一) 3/26 台灣校園文化與青年行動的變遷與當代困境范雲（台大社會系助理教授）

以台灣青年公共參與的退化為主軸，期待從自身經驗為出發點，說出自己的想法與疑問，共同討論當代台灣青年行動的困境，公共參與退化的原因，並試著思考自己能做些什麼。

【參考閱讀】-《再會吧！公共人》，群學。

(二) 4/25 第三社會的想像周奕成（第三社會黨發起人）
【參考閱讀】-《第三社會的想像》，天下文化。

(三) 5/9 綠色環境與公平正義的社會實踐潘翰聲（台灣綠黨秘書長）
【參考閱讀】
-《為了我們的孩子而寫的求生手冊》，天下文化。
-《綠色全球宣言—讓經濟回到升斗小民手上》，立緒。

(四) 5/23 千里步道的公民社會想像周聖心（千里步道籌畫中心執行長）
【參考閱讀】-《走路：給我一條千里步道》，左岸。

邀請當前台灣主要社會與政治改革工作者前來參與討論。期盼透過經驗分享，提供台灣青年更多元的社會改革想像，以及醞釀豐沛的社會實踐連結。

(五) 6/27 給青年行動者的信張鐵志（哥倫比亞大學政治學博士候選人）

邀請青年前輩共同參與討論，從自身經驗為出發點，透過集體分享與對話，釐清個人的與社會的改革困境，並期盼形成可能的集體行動方向。
【參考閱讀】- 《給青年行動者的信》，聯經。

主辦單位：台灣青年公民論壇協會
活動時間：2008年3月-6月
活動地點：台北市青年交流中心YouthHub

聯絡人：
張譽馨 Venus.c1229@gmail.com
劉介修 liu.chiehhsiu@gmail.com

新年新學期，依舊的希望—全力寫論文、拼畢業

2008-02-13T20:11:00.001+08:00

回家過年，愈來愈覺得「年味」淡薄了許多。每年一樣的場景，彷彿虛應故事一般，每每匆匆回鄉、快閃。麻將、通宵、十點半，好像也喚不起任何「除舊佈新」的氣息。

回到台北，把凌亂不堪的書桌和房間好好地整理了一整天，將接下來的閱讀和研究材料逐一地擺上預備的位置。新的學期，我許下了諾言，沒有大聲的吶喊，也沒有和兄弟的「投名狀」。在心裡，放進了一個堅定的想望－和責任。

今年夏天，我一定要完成論文、要畢業。快三十歲還沒有固定的工作，還不去當醫師，完全無法獲得親戚和父母的理解。原先以為，他們的理解不是首要，只要我自己知道自己在做什麼，一切好談；原先以為，那一封長長的家書已經說服了父母，我不當醫師的理由，他們會支持我的決定。然而，一次又一次的焦慮不安，我知道，他們並沒有支持，沒有理解。
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年節時分－當然不是只有過年，父母每每為了哪裡有錢讓我不當醫師出國唸書，吵翻了屋簷。沒有一份工作，當個學生，成為一種逃避和不懂事，親友認為我不該讓父母有個醫師兒子，以後可以日進千金的夢想落空。

這些日子，這種談話多得讓我疲於解釋，疲於說服，疲於溝通。原來以為只要透過誠懇的溝通，至親的父母沒有不支持自己兒子的道理。對於父母的不理解，除了遺憾，除了努力完成他們的期待，彷彿再多的溝通和分享，都顯得空洞。家庭的壓力，讓始終困頓不明的學習途中，更顯得艱難。

也許，我該放下許多浪漫的人生想像，暫時收起自己對於社會過多的熱忱。回應親人的期待，回應社會現實的要求。

今年夏天，一定要畢業。走進白色巨塔，不能再是個學生。也許，這樣他們才不會再把我當個愛玩、讓他們失望，不知負起家裡經濟責任的孩子了。

這是我的新年新學期，依舊的希望。

一場沒有摸彩的「民主尾牙」－陳東升老師「務實樂觀」的零分哲學

2008-02-04T01:11:00.000+08:00

一群這幾年投身「審議民主」的青年朋友，前幾天辦了一場「尾牙」。這場「尾牙」沒有摸彩，也沒有名模助興，大家聚在一起，分享過去一年的學習、成長和改變，面對共同的困境和挑戰。

大家邀請了台灣最早推動「審議民主」的陳東升老師，並且吩咐我負責介紹。和老師只有幾面之緣，我只好厚著臉皮，從一些「小八卦」來介紹陳老師。我的厚臉皮、去脈絡的小八卦介紹法，讓我後來一直不敢跟陳老師說太多話，躲了起來。不過，我很認真地作了點筆記，也感受到老師散發的一種「務實樂觀」的氣息，也難怪能夠成功地推動了許多事情。
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陳老師的專長為都市社會學，因此1995年出版的專書「金權城市」是當晚分享的起點。這本書試圖分析地方派系和財團的聯盟關係，如何影響了台灣的地方政治與都市的發展。在揭露了台灣政治經濟發展的「醜陋」之後，黑暗並沒有籠罩老師的目光太久，並且開始試圖尋找其他「光明」的所在。

不同於過去許多關於台灣戰後經濟發展的研究，陳老師試圖擺脫「發展型國家」的傳統解釋，試圖對台灣的高科技產業進行社會學分析。「積體網路」是老師的第二本專書，試圖理解企業作為行動者，如何打造了台灣90年代之後台灣最為重要的IC和LCD產業。除了「經濟」面向的「光明」，老師在二代健保的改革過程中，參與了「公民參與」的相關研究工作。這個參與過程也引領了老師思考台灣民主政治深化的可能途徑，因此開始與林國明老師一起推動「審議民主」的相關工作。

面對在場許多年輕朋友的焦慮、不安和困惑，老師要我們把目光暫時眺望到遠方的丹麥。丹麥與台灣同樣是個小國家，透過People House等地方公眾論壇醞釀了民主文化的能量，同時這個政治改造的過程，也提供了經濟生活改善的基礎。比如說地方農業團體在這個民主參與的文化和制度安排中，得以維護其權益，讓丹麥的農業發展仍然在世界佔有一席之地。

接著，老師認為台灣的民主發展將立基在三個支柱上：社區大學、青年和正規公民教育。這三大支柱分別試圖提供不同世代的民主學習，提供了民主深化工程對於過去、現在和未來的啟蒙媒介。而青年與社區大學的適當結合，將能提供突破當前地方政治改變的可能。

面對青年朋友的無力與困頓，老師仍然一貫「務實樂觀」地說：「讓20%的改變，其他80%的人就會有機會跟著改變！」如果我們成天想要改變全部的人，當然常常挫折，也許從零到一，從一到二的哲學，將讓我們面對這條漫長的民主深化工程，更為務實、更加樂觀。誰說不是呢？文藝復興都經歷了三百年哩。

最後，陳老師的「民主願景」更讓我眼睛亮起來。「民主」不只是人人捍衛其一時的私人利益，相反地「民主」提供了人們從時間和空間的面向開展公共性的可能。從「身邊的議題」開始關心，讓人們對於公共事務有參與的意願和能力，但是卻不止於此，而能從這些參與中，提升到全人類共同面對的議題和關懷，才是願景的所在。

這場「審議民主尾牙」比原定的時間晚了許久才結束，大家相約年後持續的分享每個人在學校、社區或者NGO推動審議民主的經驗，一起讓「審議民主民主化」。

沒有摸彩、沒有名模的尾牙，原來更讓人在歲末年終之際，更樂觀地迎向來年的學習和成長，還有漫長的社會溝通與民主深化的道路。

【審議民主歲末年終分享會】

這幾年有很多的場域(包括在社區、學校、NPO以及青年國是會議)都在進行審議討論，相信每一場審議討論都在不同程度以及不同面向上引發參與其中的我們去思考我們現在有什麼？能做什麼？這樣的一個平台，讓我們這個世代的青年人，能夠有別於學運世代的年輕人，有不同參與公共事務以及累積社會資本的方式。

只是在現在這樣的階段，我們似乎可以做的更紮實、更細緻，思考所面臨的問題，並且找出在學校、NPO和社區審議時更好的進行方式。因此，希望在歲末年終之際，能夠邀有舉辦審議討論經驗的好朋友們齊聚一堂，一起集思廣益討論彼此在不同場域操作時所遇到的問題，以及未來能怎麼做會更好的具體方案。

相信透過審議民主的討論及行動，年輕人也可以正面的心態發揮影響力，訓練自己的能力並且負擔重大的責任，進而促進社區、社群或組織的學習與認同!

所以，在和老師聊過相關的話題後，希望能邀請幾位在舉辦審議討論場域的夥伴，將遇到或觀察到的問題，提出共創討論。將彼此累積的經驗彙整，提供大家參考!

地點：Youth Hub

時間：2月1日下午18:30-21:00

參與方式：以邀請為主，但若願意參與的朋友，歡迎填報名表寫信告知!

18:30-18:40
報到

18:40-19:20
引言：
陳東升台大社會系教授

19:20-19:50
回應與討論
陳佩研 (北投文化基金會專員)—社區
李惠涓 (台灣少年權益與福利促進聯盟專員)—NPO
胡芳萱 (師大公領系學生)—學校

19:50-21:00
綜合討論

「變遷社會中的醫學公民」-臺灣醫學生聯合會的演講

2008-02-03T18:47:00.000+08:00

上個禮拜，台灣醫學生聯合會邀請我去做一場演講。原本他們希望我談談「社會運動」，不過我後來把題目做了點修改。改題目的原因有幾個。一方面我認為應該說一個讓醫學生覺得「與自己有關」的主題，另一方面我不想讓「社會運動」只是少數「不當醫生」的人才能參與的事情。此外，也許也想從另一個面向來說，「社會運動」不是只有特定的形式，未來當這些醫學生成為大醫師，也許並不見得只能成為「一種醫師」，而可以從自己的專業出發，提供社會一些改變的可能。

所以我把題目改成了「變遷社會中的醫學公民」。當天分享了一些醫聯會也許可以做的工作，以及作為一個(未來的)醫療工作者，可以如何從(個別化)醫療專業，延伸到更為寬廣的社會爭議與不義。

底下是當天的講綱。感謝當天的醫學生們的熱切眼神，讓自己覺得改了題目，似乎還不錯。
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“Geoffrey Rose said that when he started teaching medical students about epidemiology and public health, he used to say the medical student should ask the question, "Why did this patient get this disease at this time?" And he then later in his life decided that that was a rather restricted question. That was the question about this individual, and that's an appropriate question for a clinician to ask. But to ask, "Why am I seeing so many more patients from this part of the city than that part of the city?" is a different sort of question. "Why is the rate of disease different?" is a different question.”

-Interview of Michael Marmot by Harry Kreisler at UC Berkley, 2002

經驗案例分享：
- 學校裡頭少了什麼東西：醫學教育改革工作隊
- 走出白色巨塔，看見更豐富的社會：旗津工作隊
- 建立學校和社會的連結：由學生規劃的社會服務課程
- 還有….

「醫」直很想做：
- 醫學生和(全球)社會的學習的平台：Global/Community Health Scholarship
- 不假外求的議題，醫療政策、全民健保、醫學教育….
- 健康城市，我們不能忘掉那些讓人生病的傢伙：全球暖化、食物、都市空間、捷運、星巴克、麥當勞、還有…

不再是「醫」盤小鋼珠，開展社會溝通與對話
- 讓人景仰的「醫望」雜誌
- 部落格、電子報、電子群組、出版品
- 學習圈的建立

“The Primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be economic and social.”

-Concluded by Geoffrey Rose in The Strategy of Prevention Medicine.

參考閱讀:
健康斜一邊─在TVBS「醫療斜一邊」專題報導的背後
還有太多必須反覆再說的事－《玻利維亞街童的春天》譯後
「瘦肉精事件」背後的全球食品貿易變遷與健康威脅

還給我們一個讓人感動的民進黨

2008-01-26T21:36:00.001+08:00

一些朋友問我：「不知道年輕人對於這次立委選舉的看法是什麼？」

我一時之間也不知道怎麼回答這個問題。選後和Ciao一起聊著選後的心情，發現有著相同的心情。原來1970年代後期出生的我們，民進黨曾讓我們忐忑，曾帶給我們民主啟蒙，讓我們從書本中的大中國回頭來認識自己的土地，曾經引領年輕熱切的心靈追尋著另一個更公平正義的社會。

然而，對於曾經帶給我們感動和希望的民進黨，如今它的樣貌愈來愈模糊。

也許我沒有辦法回答關於年輕人對於這次立委選舉的看法，不過也許這篇文章試著從比較個人的成長和思考的體驗之中，表達我們這兩個「年輕人」一些失落和期待。

希望能給當前急著尋找改革路線的政黨朋友，一些線索。
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還給我們一個讓人感動的民進黨

劉介修with Ciao

如果時光退回二十年前，誰會想到，當時發動萬年國會全面改選的民進黨，會在執政八年後的國會選舉全面挫敗，政治聲勢直落谷底。

　　我們，是跟著民進黨一起長大的世代。我們在「美麗島事件」的狂飆年代出生，來不及參與黨外的吶喊，卻看到了父執輩的政治壓抑。某種意義上，我們收割了所謂「台灣經濟奇蹟」的果實，衣食無虞並且義無反顧地在升學主義體制底下出人頭地，沒有經歷動輒得咎的教改政策，教科書裡沒有分毫台灣意識，世界如此理所當然。

舊世界秩序的鬆動，一切是從上大學那年開始的，那也是開放總統直選的一年。我們，一個從深藍的故鄉向南，踏入傾綠的知識學府，一個從深綠的故鄉往北，走進泛藍的大學殿堂。我們開始隱約意識到族群政治的人群分類，威權統治與黨外運動的兩造歷史光譜，成為知識上渴望「認識」的對象，政治啟蒙從此開始。校園民主的氣氛，無分藍綠，作為落後野百合世代的一代，人們在不同運動議題上各有所棲，熱切盼望著改變的可能。

2000年的總統大選，我們第一次有了投票權。同學之間熱烈地討論對選舉的看法，課堂之上師長成了熱忱的政治傳道人，政黨支持成了當時「民主」和「進步」的象徵。當時，誰也沒有表態，誰也沒有被動員，誰也沒想到，車站竟然擠滿了返鄉投票的人，彷彿到了過年時節，人們歸鄉參與一場民主的盛宴。國民黨執政50年，我們沒有篤定想過自己的一票能否就此政黨輪替，然而那時後的民進黨喚起了年輕一代最素樸的理想，這份感動讓我們覺得，握緊手中的第一票，也許世界就會改變。開票的夜晚，當時剛開放使用的手機，響徹了家中沉悶的飯局。我們慷慨激昂地說服家人，民進黨執政中共不會打過來，台灣的社會改革即將展開，一個更為公平正義、更多元民主的台灣社會即將到來。那一晚，我們真誠地相信，一個讓人感動的政黨，不會讓我們失望。

誰也沒想到，綠色執政八年，揮霍多少人的崇拜，辜負多少人的期待。我們因為黨國體制的貪污腐敗，所以期待一個清廉有為的民進黨政府，不過一轉眼，民進黨便染上了濃濃的銅臭味。第一個四年，原本跟群眾站在一起的民進黨，沒有樹立改革的歷史典範。為求繼續執政，迎合財團利益，犧牲弱勢和環境，休耕和失業的陰影籠罩著許多家庭的生計，台灣的山川土地仍遭受無情的摧害。第二個四年，面對排山倒海的批評，「民主」和排他的「認同」，成了民進黨最後的託罪之詞，每每成為其捍衛政權的動員訴求。當民進黨的論述圍繞在上個世代的歷史記憶與認同衝突之際，不再能感動曾經懷抱社會改革熱忱的青年。然而我輩之後的教改世代，隨著政治意識型態起舞的教育方針搖擺不定，他們認識的教育部長得不到一點知識份子的敬重，他們沒有機會感受「典型在夙昔」的黨外風骨，只看到民進黨政府的墮落，以及媒體對政治的消費，戲仿與訕笑。當政治不再是一種志業，誰能指責年輕人從公共領域中退場。

不再讓我們感動的民進黨，日前失足慘敗，國會生態彷彿退回二十年前一黨獨大年代。然而，過去的二十年沒有白過，台灣的民主也不該倒退。我們正期待著民進黨反省之後的「改革」，而「改革」不只是權力的改組，誰為敗選負責，誰能一力承擔而已。唯有再次喚回素樸的理想，實踐進步價值的政治作為，才能重新喚起人們的感動。

民進黨還年輕，還有好長的路要戰戰兢兢地走。走出認同政治的陰霾，還給我們一個讓人感動的民進黨。政治的價值不該只是反應在股市行情的信心指數，選民需要的也不是一種殘補式的政見支票，我們更不願看到，民進黨選後的檢討與改組，偏鋒路線成為延續政權的終南捷徑。如果民進黨還能讓人感動，請回答我們，在追尋民主和社會正義的路上，承諾的會是什麼。

「崎頂放伴挽」社區新書發表會

2008-01-17T15:28:00.000+08:00

下週一，苗栗崎頂社區的朋友將發表一本社區口述歷史的新書。這半年多來，我和國峰、美芳從各地集合往返崎頂，和社區的朋友一起交換進行社區口述歷史的想法，並且一起排除工作過程中的困難。

如今，這本新書即將出版，非常的興奮。不只為了這本新書的內容品質感到興奮，社區朋友出版了這本書之後，仍然非常想要繼續做下去的精神和成就感，更讓人動容。

感謝崎頂的朋友，特別是社區發展協會的林理事長，小賴和立委小姐，和大家一起學習和溝通的過程，很愉快。

底下是1/21在苗栗縣文化局舉辦的新書發表會的議程，歡迎各位朋友一起前往，和社區的朋友共同分享這份喜悅。
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「崎頂放伴挽」社區新書發表會邀請函

「崎頂放伴挽」是一本崎頂社區的口述歷史新書。由社區居民透過口述歷史訪談，經過志工的錄音、逐字翻譯紀錄、定期聚會討論和研討，共同完成這本建構出社區映像的著作。

本書以社區主要的產業－西瓜做為導入之主軸，採訪了包括社區的「西瓜大王」、「土角厝生活」以及「養豬達人」等，另外還有志工透過訪談，寫出了自己母親的故事。

「放伴挽」即是社區居民在西瓜、花生採收期間相互換工採收的福佬語，說的是大家作夥互助來完成農作的社區習慣。這本社區口述歷史新書的出版，正是秉持社區民眾相互幫忙協作的精神來完成。

誠摯地邀請您前來指導，分享我們的喜悅。共同秉持「放伴挽」的精神，一起把社區的故事說下去！

崎頂社區發展協會理事長林政偉敬邀

主辦單位：苗栗縣政府、苗栗縣政府國際觀光文化局、崎頂社區發展協會
時間：97年1月21日上午10點至12點
地點：苗栗縣政府國際觀光文化局藝文中心

流程及內容：
時間內容
10:00-10:10 相見歡
10:10-10:20 貴賓致詞 (縣長、文化局及社會局局長)
10:20-10:30 崎頂社區營造的推展過程 (林政偉)
10:30-10:50 「崎頂放伴挽」社區說故事 (社區志工)
10:50-11:00 繼續把社區的故事說下去：社區史學習圈的建立 (劉介修、徐國峰、涂美芳)
11:00-12:00 茶會

相關報導:
社區民眾也可以是歷史學家－「崎頂放伴挽」新書發表
【大台灣旅遊網TTNews記者魏攸芳／苗栗縣報導】
　　苗栗縣政府國際文化觀光局輔導的第一本由社區居民親自參與訪談製作的社區口述歷史「崎頂放伴挽」出版了！本月21日上午10時在文化觀光局會議室舉行新書發表會。苗栗縣副縣長林久翔、局長林振豐與崎頂社區理事長林政偉及社區發展協會志工們分享製作社區口述歷史的辛苦和收穫。

　　「崎頂放伴挽」是一本口述歷史的書。該書以社區主要的產業－西瓜做為主軸，採訪了社區的「西瓜大王」、「土角厝生活」以及「養豬達人」等，娓娓道來崎頂的社區人物和故事。其中負責訪談自己母親的志工王秀雲說：「訪談之前我都不知道自己的媽媽有這麼豐富的故事！」

　　參與口述歷史製作的崎頂社區發展協會志工林朝輝先生特別解說，「放伴挽」即是社區居民在西瓜、花生採收期間相互換工採收的福佬語，說的是大家作夥互助來完成農作的社區習慣。這本社區口述歷史新書的出版，正是秉持社區民眾相互幫忙協作的精神來完成。

　　崎頂社區發展協會理事長林政偉指出，這本書的意義：「不同以往的地方文史作品由專業史家撰述，這本崎頂社區史，由社區居民透過口述歷史訪談，經過定期的討論和分享，共同完成了這本建構社區集體記憶的著作。這在苗栗縣內應該是相當難得的創舉！」

　　另外，更希望本書的發表，能夠鼓勵其他社區也能開始進行自己社區的口述歷史訪談，收集社區的故事和記憶。協助崎頂志工進行口述歷史工作的劉介修老師表示：「我們非常願意與其他社區分享我們的經驗，希望未來苗栗各社區的朋友，能夠一起交流，共同讓苗栗的社區史更加豐富。」與會的其他社區幹部，也紛紛表達願意共同加入社區口述歷史製作的學習行列。

聯絡人：藝文推廣課　鄭建凱037-352961

客家運動20年後

2008-01-04T01:33:00.000+08:00

這是和另外兩位客家後生朋友一起寫的。當初原本希望能在12月28日「還我母語」19週年當天刊出，不過中國時報遲到了幾天才刊出。感謝中時給了年輕人的言論，在論壇頭版出現的機會。

這篇文章主要的論點是想釐清「客家運動」到「運動客家」的當前困境，也希望能提出一點年輕人的觀點和想法，期盼能作為一點討論的起點。

之前，「客家運動20年」的研討會辦得熱鬧，許多與會的客家後生會後都陷入了一種焦慮和「恍然大悟」，直呼：原來我們都被騙了。一直到現在我還搞不清楚大家到底覺得騙局何在。不過，過去究竟如何已不是我們所能參透；而迎向當代的困境，或許是我們能夠把握住的。也許，下一個20年之後，當「後生」變成「老生」之際，我們可以再一起問同樣的問題：客家運動走到哪裡？

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客家運動20年後
林映汝、劉介修、葉日嘉
中國時報 2008.01.04　

　一九八八年十二月二十八日，客家鄉親齊步踩在街頭，一場「還我母語」的客家運動正式揭開。如今二十年過去，隨著客委會成立、客家電視臺開播、各大學客家相關系所相繼開設，當年客家運動的訴求彷彿一一都實現了，客家運動儼然獲得了社會上許多的資源和支持。然而，「客家運動」作為一股社會與文化運動的力量，卻陷入了當代族群政治的陷阱當中，面臨了困境和挑戰。

　客家運動在某種意義上是台灣客家的本土化運動。當年客家運動所強調的，正是要拋棄長期以來台灣客家的「中原認同」，找回「臺灣認同」，然後面對自身在語言和文化上，所受到的不平等待遇，要積極尋求管道，取得在政治上發聲的權力。因此，這個運動不僅是客家人自己的本土化運動，也是解嚴之後臺灣本土化運動的一環。

　客家運動二十年之後，藍綠兩大陣營，在族群選票的考量下，紛紛將客家族群視為左右選情的關鍵少數，於是政治人物的口號成了客家人最好的春藥，端出「有牛肉」的客家政策也被視為是最好的催票手段。客家運動失去了自主性，只淪為被政客發起族群動員下的「運動客家」。

　在客家議題與政治過度結合的結構下，客家界把運動方向轉入客家人獲得多少預算、「義民」是否被汙名化、客家文物館算不算「蚊子館」等問題上。結果，批評客家政策的人，被輕易地冠上歧視客家族群的帽子；客家人是弱勢族群，成為爭取更多預算的有力說法。動員客家族群不投票給某政黨或某候選人的號召，則是這整套說法背後最具威脅性與破壞力的殺手鐧。

　另一方面，這種屬於一九八○年代末的對抗式話語，再也無法引起年輕人的共鳴。因為成長在解嚴後的一代，大部分已經感受不到當年威權政府對客家語言和文化的壓抑，四大族群的分類，在流著不同族群血液的年輕人身上，也已經失去意義。因此今日台灣客家運動中，後生人的缺席，或者「退席」：客家運動沒有新血，大學裡頭的客家社團一個個面臨存亡考驗。

　各級政府在「客家」成為奪取選票的廉價「政治正確」之際，當年那一股由下而上，由民間社團所主導的客家運動，現在則逐漸演變成，由上而下，由客家（事務）委員會所指導的「運動客家」。然後，在那些大型活動風風光光舉辦完之後，所謂的多元文化，並沒有真正融入臺灣民眾的生活之中。而且，這些活動的主軸，通常只是抽取某一個簡單而固定的客家意象，並沒有真正觸及文化內部的多元和差異，因此，客家人在努力打破外界刻版印象的同時，也在建立某一些刻版印象。最後，這些活動所留下的最大意義，就是成為政治人物在選舉時拿來炫耀的政績。

　過去客家運動對抗的是威權與「中原認同」的謊言和恐懼，人民不能表達自己的意見，或者新的本土認同無法建構；現在看起來「民主」了，或者「多元文化」也獲得了尊重。然而，新的謊言和恐懼誕生了，族群政治的圈套造成了不同歷史記憶的相互怨恨與排除。我們唯有掙脫這個圈套，不再把關注的焦點，放在政治人物所挑起的口水之爭；唯有在民眾的社區生活中，重拾真正屬於「庶民」的歷史記憶，客家運動作為一股本土文化運動，也才能重新建構更為多元與豐富的台灣認同。

　當前的困境揭示著「還我母語」運動邁向二十周年之際，台灣客家運動亟需追尋或重新找到更為進步的意涵。台灣客家運動應該自許，帶頭走出台灣當今族群政治的虛假陷阱，開啟下一個二十年真正屬於台灣人民的文化公民運動。

　（林映汝為師大歷史所研究生，劉介修為台大衛政所研究生，葉日嘉為台大客家研究中心執行長；三位作者皆為「後生台灣客家」發起人）

誰在為星光幫哭泣？

2007-12-27T20:45:00.000+08:00

其實我還挺愛看星光幫的。每個週末星光幫的播出時間，室友和我都會輪番上陣，把客廳佔滿。上個禮拜，據說好幾個朋友都跟著梁文音的歌聲一起落淚。讓我不禁在想，星光幫這個其實很簡單老套的節目，如何擁有如此高的收視率。

當然，製作團隊對於媒體的操作能力也許過人。不過，也許有其他。
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誰在為星光幫哭泣？
中國時報 2007.12.27
劉介修

「星光二班」即將進入最後高潮，當梁文音含著眼淚唱歌，主持人陶子哭了，現場觀眾哭了，每周末守候在電視機前，不知道多少忠實觀眾也感動落淚。沒有錯，感動是真的，眼淚也是真的。但是，到底誰在為星光幫哭泣？一個形式老套不過的歌唱選秀比賽，為什麼能讓「星光幫」成為今日台灣青少年流行文化的代名詞？

　年輕人是有夢想的，只是今日的台灣社會讓我們不再勇於作夢。大學校園社團活動不再熱絡，原本人與人之間集體學習、對話和作夢的媒介，如今退縮到個人化的網路、電視，還有聲光炫目的線上遊戲。於是我們的眼睛竟離不開螢幕。

　原本媒體許諾我們的是開一扇窗，讓眼界可達生活世界有所不及的地方；原本我們對於更美好的社會有過熱切想像，然而現實政治生態讓我們對公共性存疑，公共領域退場，成為那些面目猙獰好鬥傢伙的地盤。電視螢幕每日歌誦著首富、豪宅與名模，構築了我們的夢想典型。大男孩女孩開始健身與塑身，學著在金錢遊戲中如何出類拔萃。

　另一方面，隨著搶救經濟不景氣，全民拚經濟的政治口號震聲作響，每當我們想起自己的未來，總覺得前途茫茫，所以我們開始延畢，不斷地延長自己進入就業市場的時間，避免陷入畢業即失業的集體恐慌。即使進入就業市場，低廉的薪資相應著物價高漲和消費社會，也讓我們很難不靠父母的補貼，所以青年成為「寄生族」、「跳跳族」、「新貧族」，常常在換頭路。未來茫茫，不知何去何從。

　這個時候，「星光幫」出現了。每逢周末夜晚，「星光幫」就像高掛的星光，指引著我們想去的地方，那裡有夢想、有舞台，訴說著有夢就有希望；那裡沒有毒舌的評審，只有亦師亦友的人生導師；那裡沒有世態炎涼的競爭邏輯，只有一路相隨的同伴，台上眾人的手緊緊相繫，失敗下台便緊緊相擁。

　「星光幫」之所以閃耀，是因為星光相互輝映，相互支持打氣，照耀著人性的溫暖和希望。當我們感到無助，遍尋不著成功的人生捷徑，當我們厭倦了政治人物沒日沒夜的喧嘩，「星光幫」和那些強調優勝劣敗、適者生存的選秀節目不同，它不僅勵志，還特別溫馨；它不僅單純，還格外讓人奮起。

　人們瘋「星光幫」，也許不是幻想自己哪天也能站上舞台，哪天可以簽約成為明日之星。「星光幫」的選手平凡不過，是他們歷經辛苦磨練，苦苦追夢的心路歷程，和我們心中尋夢的渴望惺惺相惜。我們跟著「星光幫」一起哭泣，也許歌聲特別動人，也許被淘汰實在可惜。

　更重要的是，「星光幫」讓我們在政治惡鬥、社會信任撕裂、還有金錢遊戲的殘酷之外，重新感受到心底最根本也最深切的人性溫暖需求。誰說，我們不能為星光幫哭泣。

　（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生，台灣青年公民論壇理事）

追尋希望，我們沒缺席

2007-12-18T18:12:00.000+08:00

這是昨天在中國時報刊出的文章。其實都是些我最近常跟朋友們分享的心得，所以各位常跟我一起打混的朋友，希望還別覺得我囉唆老套。

那天看到簡錫皆先生的文章之後，覺得自己平常想的東西，跟前輩也許有一些對話，所以匆忙地把自己的一些零碎的想法整理下來投稿。

投文章到報紙其實有點害羞。原因是報紙的文章不能太長，所以可能東西不能講得太詳細；不過文字也不能太精鍊，因為精鍊有時也很難避免艱澀與抽象。我也還不太知道怎麼拿捏。不過有時候寫寫也不錯，可以練習與「更多人」溝通的方式。這篇文章感謝文字能力很好的Ciao幫忙我修改，我本來想請他與我一起聯名，不過她說她很害羞，也不知道是不是真的。

這篇文章另外還冒著一些風險，被老朋友認為保守不長進的風險。不過這樣也很好，希望各位老朋友可以一起來討論。也許這是當初寫這篇文章的用意。
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中國時報 2007.12.17　
追尋希望，我們沒缺席
劉介修

前幾天，中國時報刊載簡錫（土皆）先生〈青年不缺席台灣才有望〉一文。該文一方面感嘆青年人在公共領域的缺席，另一方面則以國內外「學運」路線指路，如此才能掙脫當前政治社會困境，台灣才有希望。

作為一個台灣青年，我想說的是，我們沒有缺席，只是我們選擇了不同的方式。「運動」或「改革」的道路漫長，我們需要的不是仰望前人足跡亦步亦趨，而是走出自己的路。

相較於八零年代台灣整體政治、社會改革力量的勃發，此時的公共參與形態儘管多元，卻遍尋不著信仰堅實的著力點。隨著歷史大敘述的消退，似乎不容易找到一個可以普遍辨識、尋獲認同的行動基礎與論述。我們為什麼缺席？青年朋友的話題為什麼總是圍繞著政治不信任？青年人的熱情逐漸消散在一種甘於逸樂或者遁入犬儒的傾向。

另一方面，隨著所謂學運世代開始在各領域顯露頭角，一些青年朋友被號召加入陣營而成為幕僚，然而經歷政治現實妥協之後的論述與作為，難以感動集理想、熱情與天真於一身的青年學子。因此，這些朋友不是在權力爭奪的戰場中，染得一身世故深沈的政治氣息，要不然就抑鬱在理想的失落之中。

這個時刻我們不再認為價值與利益衝突只能憑角力搏鬥態勢解決，以力服人的社會行動只會造就更多的尖銳對立。當問題經過媒體鎂光燈聚焦而後失焦，議題朝生暮死並且簡化，原本激進意涵的政治行動淪為媒體秀場的每日脫口秀，只為爭取目標收視群的支持，激化雙方陣營的政治不信任氣氛。難道「對手」（通常是體制）永遠是無理顢頇，驕傲窄視嗎？難道我們只能寄託於全民悶鍋的自我解嘲，否則我們無地自處？

激烈的抗爭路線透出緊訊，樂生院和蘇花高議題便是一例。當社會改革論述在街頭、在網路上縱橫之際，我們卻發現新的社會想像似乎從來沒有在社區生活中出現，而社會改革論述不但成為另一種可能的暴力，深陷政治角力繼續撕裂社會信任。

當民主已然成為我們時代的重要價值與基本共識，我們需要建立一個制度性的民主參與機制，讓利益衝突與價值競爭不至於繼續陷入各種形式上的對抗，得對話與理解成為可能，那些曾經在街頭高喊的進步價值才能在社會生活中落實。

所以我們回到社區，從所生所長的土地默默耕耘，希望進步價值在底層生根醞釀。近年來，愈來愈多的青年人回到農村，一同守護土地，同時也將各種生態、協作、民主等進步價值在社區種下，比如美濃愛鄉的返鄉青年、溪底遙農園、宜蘭的穀東俱樂部，或者發揮青年人的創意能量，譬如客家樂隊「愛吃飯創作合作社」發起「農夫直購」行動，號召親朋好友直接向農人訂購有機米，瞭解每日入腹米飯的身世，實際支持農人以永續生態方式耕種。

所以我們從「審議民主」出發，愈來愈多的青年在社區、校園開展著各種「公民會議」、「審議論壇」，揭示著新的一波民主學習與參與的實踐路線。此時此刻，我們需要更細緻地建構民主學習的能力和氛圍。

這和狂飆年代的運動路線相比，少了對抗的激情和壯烈的英雄。也許不如前人披荊斬棘，也許走在平地，但不一定比登高山攻頂來得輕鬆。不過，我們沒有缺席，在追尋台灣希望的路上。

（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生，台灣青年公民論壇理事）

「不只是我家，還有你家！」－堂姐的家書與我們的都市計畫

2007-12-17T17:17:00.000+08:00

最近常跟堂姐寫「家書」。堂姐在老家的人際網絡中，是同輩和長輩之間的溝通橋樑，最近她也成了我跟家鄉人事最重要的聯繫。這些日子，堂姐陸續寄了一些信給我，關於老家即將因為苗栗市都市計畫即將面臨的拆遷，以及事件的後續發展。我也開始邀請堂姐加入苗栗YA!的論壇，邀請她來聽我在苗栗聯大的演講。這種感覺很有趣，原來「公」和「私」之間的區分切割了我們的家屬親密關係，這讓「公領域」永遠好像很權謀、很無聊；另一方面也限制了「私領域」延伸出公共討論與公益的可能。

感謝我的堂姐，和她的家書。讓我寫了這篇文章，讓我離家近一點。
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前不久，堂姐寄來一封家書，告訴我老家的庭院可能因為苗栗市的都市計畫要開闢大馬路而腰斬。那是我們家族中秋烤肉，以及過年大夥祭祀的地方，堂姐特別提醒我，以後中秋烤肉的地方可能會消失了。堂姐說，因為這件事情，伯父「心情底落，吃飯的時候冒出一句話，說不要晚年連住的地方都沒有了。」平常體貼如家族支柱的堂姐，感嘆的說：「我很慚愧，我沒有辦法再買一棟一樣大的房子給我的家人安身。但是我相信有許多人跟我們是一樣的，辛苦了大半輩子，沒想到轉眼間房子都沒了，就算是政府肯異地給你，也無力重建一棟房子，因為錢是要留來過老年生活的，如今卻要為了房子風雨飄搖。」我的老家前年才貸款做了房屋修繕，「如今錢都還沒繳完說明會就來了，使我的壓力如排山倒海而來，」堂姐說。

前天，堂姐再寫了一封信給我，說這件事情有了「戲劇性的發展」，因為這件事情「不只是我家，還有你家！」原來都市計畫的範圍不只是堂姐住的老家，還有我父母住的地方。老家可能沒了庭院，我家更慘，堂姐戲謔地說「你家也將被消滅…可能只剩下圍牆」。

這項都市計畫造成了鄉親們諸多的疑慮。包括是不是開了太多不必要的大馬路？所需的花費，窮困的苗栗縣政府有錢嗎？還是一邊開，一邊籌錢，然後拖個五年十年？政府收購土地以及補償款會不會太低廉了？這些被迫搬家的人們有辦法異地重新找到安居的所在嗎？為什麼不是其他更需要的地方，是我們這裡先動工？

不過，更神奇的事情接著發生了。幾個縣議員帶領著幾百名的民眾，前往縣府陳情，這在苗栗小鎮還真是不小的陣仗(不過，在縣議會工作的堂姐覺得很奇怪，身為居民的伯父和父親竟然都不知道有這件事情)。群眾從集合到散場不到兩個小時，縣長就跑出來說「若民眾不願意就不會做。」因此這個都市計畫便被暫時擱置了。堂姐說：「這麼容易。」

「不只是我家，還有你家！」堂姐的話，帶來了無比的威力，原來我成天嚷嚷的民主、社區營造、公民參與，真的跟我的家人，跟我中秋烤肉的地方有關係。堂姐的家書，說盡了台灣地方治理的荒謬。彷彿在縣府技術官僚的「現代想像」的規劃，以及絕對的民粹之間，只有零和，沒有其他的可能。同時，這件事情也道出了民主價值以及運作在台灣基層亟需生根的迫切。

先不論這項都市計畫內容本身的適切性。我們可以注意到，都市計畫技術官僚與專家們根據其「現代化想像」所畫出的棋盤街道、公園綠地及其他公共設施，挾帶著人們「房價上漲」的期待試圖闖關。雖然在社區當中開了「說明會」，不過官腔官調的「說明」，對於平日沒有公共參與管道與習慣的居民來說，簡直「小蝦米對上黑鮪魚」，也難怪堂姐會說實在是「圖隨人劃」了。

更有趣的是，這個都市計畫「動腦筋」的地方，正是號稱苗栗市「做社造」最成功的地方。蟬連N屆的里長捐地捐錢，在社區當中興辦文物館、社區巡守隊、環保隊，頗獲地方愛戴，家中掛著各級政府頒贈的獎狀匾額。堂姐聽說，因為別的里不要，都市計畫還是里長去「爭取」來的，並沒有經過里民的意見。這個都市計畫事件帶領我們來到了一個困惑：社區營造誰在做？做什麼？怎麼「做社造很成功」的社區面對地方爭議似乎也仍然沒有更好的辦法？或者我們可以說，社區營造已經成為基層和政府之間的「企劃比賽」或爭取預算和「寵幸」的變形？除了成就個別基層政治人物「做公德」的象徵之外，社造並沒有捍衛地方利益，為地方帶來公民生活中如民主、充權等進步價值？

也許縣議員率眾陳情，然後縣長立即回應「民眾若不願意我們就不做」，讓這個都市計畫事件看來頗為「尊重民意」。不過這個過程突顯的是，如果這項計畫這麼容易就被否決，那麼這個計畫真的是如此必要而有價值嗎？另一方面，這個「你說不，那就不要」的「民主」，絕對的民粹所引領的政策過程成為唯一的圭臬，究竟又能帶來地方什麼樣新的社會想像和願景？

當前的政治邏輯，讓我們輕易地落入了技術專家與政治民粹的虛假對立圈套當中。難道民眾只是一群無知、拒絕變遷、只看見自己家院子的自私鬼？或者政府永遠是霸道的技術官僚或民粹的政治人物？當然不。如果社區營造可以走出「企劃比賽」和「做公德」的邏輯，透過「參與」，將更為深刻的「民主」價值在社區生活當中生根，運作出一套社區參與和對話的機制之際，民眾和政府之間才有可能更為平衡地透過地方審議，聯繫起個人與公共利益，一同追尋地方的新社會想像。

因為，這些事情，「不只是我家，還有你家！」更重要的是，我們是一家人。

「轉大人」－一個後解嚴世代青年的青春期

2007-12-12T17:55:00.000+08:00

今年是台灣解嚴二十週年。當大家熱鬧滾滾舉辦各種慶祝紀念活動之際，我實在回想不起當初這個重大事件在我的年幼記憶中，曾經有過什麼意義。作為一個在台灣民主化過程中成長的青年，我試圖回憶著這段歲月中，整個社會的重大變遷，和我的成長之間有什麼樣的對話，試著把自己的學習和思考過程，放進一個更大的社會變遷的視野中來理解。

我，一個台灣青年，「轉大人」的歷程，原來也同時標示著一個時代的轉型。我有夢想，個人的，也同時是一個社會的夢想。

用這篇文章來標誌我的28歲生日。
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-I-
那天夜晚，電視螢幕一片黑白，停留在一個畫面，說著我們偉大的領袖的離去。剛開始懂得一些國字的我，一如往常地在姑姑家，陪著曾經深入「異域」，打遍大江南北的姑丈，一邊用著晚餐，一邊等待著母親下班接我回家。今晚的氣氛有些不同，整個客廳隨著電視螢幕的畫面跟著沉重，平常這個時候是闔家歡樂的餘興節目。今夜，我們的國家彷彿即將滅亡，因為帶領我們走過「非常時期」的偉大領袖如巨星般殞落。

那年小學三年級的我，一個鄉下小孩，每個週末等待著午餐後的「中國民間故事」。不太看新聞，不過常常會在吃飯時間從電視畫面中跑出一些不愛唸書，只會在街頭成群結隊吵鬧的「暴民」；偶爾立法院裡頭也有幾位長得肥吱吱的立委諸公，不聽話地衝到前頭為了搶麥克風而大打出手。這些「暴民」的行為常常被長輩拿來警告我們，說「品學兼優」的好孩子絕對不能像他們一樣。所以隔天回到學校我會記得要當個乖小孩：不打架、不吵鬧。認識沒有太多字，不過作文範本，還有認真的老師們，總是給了我的作文的最後一段圓滿的結局：反攻大陸，解救同胞。每次寫到這裡，總是能讓年幼無知的我，找到了認真寫作業，努力求上進的力量。

忘記從何時開始，「反攻大陸」竟然成為課堂上老師拿來揶揄的口號。這個從小被當成我追求知識，當個上進小孩的夢想，被狠狠地澆了冷水。很快地，我的乖小孩的夢想，被追求富裕的大夢所取代，我的「上進」和「乖巧」不再是為了「反攻大陸、解救同胞」，為的是成為「台灣經濟奇蹟」的生力軍。在「有為」而具「貫徹力」的教育工廠裡，我成為這個生產線中的佼佼者。在不斷的順服中往分數的金字塔頂端爬升，終於成為人人稱羨的「好學生」。然而，當我在順服的金字塔裡，爬上了「最乖巧」、「最順服」的塔頂的同時，我來到了「南方」。在前往「南方」的下午，我在火車站的月台上，被送行的家人賦予了在順服的路上「登峰造極」的神聖使命。

-II-
從順服聽話的殿堂中出走，成為那個時候我以為最瀟灑的姿態。對於學校、對於社會，太多的不滿和不適應，醞釀著一種對於權威、體制和規則的「反射性」的叛逆，醞釀著我們一股發出自己聲音的澎湃。世紀末的大地震，讓我們來到台灣中部，我永遠記得那晚在組合屋裡頭慷慨激昂憤慨著政府的賑災措施，彷彿隔天便要衝進總統府；在校園裡頭發生MP3事件時，我們擺起陣仗、拉起布條一起到金曲獎的「星光大道」上抗議。；隨著媒體亂象愈演愈烈，我們組成小組監督媒體，積極在網路為文著述，屢建「奇功」；九一一後，為了質疑美國發動戰端的正當性，我們在世界盃棒球賽的台美大戰中，一邊看球一邊高舉著反戰的海報，要更多人到球場來，而不是到戰場去。各種反叛的激情在這些時候熱情地燒著。反體制、反學校、反醫療、反各種尚未明究理的規則。我的青春期，讓我從「乖小孩」變成了一個反叛的「暴民」。

然而也在這個時候，我開始思考著「民主」到底意味著什麼，並同時嘗試努力創造各種不同程度的校園和社區民主參與的方式。我們嘗試恢復校園媒體的常態發行，期盼透過校園對於資訊的生產、傳播的不同層次的參與，醞釀校園公共領域的能量；我們邀請全校師生共同描繪對於校園閒置空間的想像，企圖從對歷史的向度一方面型塑社群認同的媒介，更進一步建立校園公民的親密關係；我們致力於學生會的復興，期盼透過校園民主的體制化，讓這股力量進一步深化和穩定。這些經驗都讓我開啟了思索「解嚴」之後，台灣民主進一步深化所需要的方向和能量。

-III-
逃離家鄉，就像是重新給自己配上一付異鄉的眼鏡。每次回苗栗老家，總會和親友聚餐，一方面讓久違的親友們「確認」我的模樣，另一方面這也成了我在離開家鄉之後，一個「觀看」家鄉的方式，在這些觥籌交錯的場合裡頭，聽聞家鄉與親友間的大小事。
「那個議員才當一任而已，就賺得飽飽。」
「做官的人，怎麼可能不吃錢啦，吃多吃少啦，還有要吃，也要記得擦嘴巴!不要像XXX，很笨…」
「我那裡選村長，全部也都在買，不過很奇怪，就是不會發到我這裡，呵呵…」
「我下一任要來選里長，現在那個部長是我親戚，我當里長要來拿經費就簡單啦!」
「最笨的人才跑去搞政治，那裡都很黑，骯髒的人才會去搞，而且我們哪有那麼多錢去搞『那種東西』…」
在這些聚會裡頭，除了交換大家最近的生活之外，也總不時會談論起地方的事務。這個時候我通常會很安分地扮演好「有耳無嘴」的年輕人的角色，特別是在親友們開始對於我的「乖巧」有些懷疑之後。不過，這也倒讓我有機會很真實地從家鄉人們的交談中，重新觀看我熟悉而陌生的家鄉，也開啟了我對於家鄉事務的一些思考。

親友們有一種默契，對於「政治」盡量不開啟話題。不過很有意思的是，在每次的聚會中，對於當今時局以及地方事務的話題總不會缺席，而且往往都會越談越起勁，一發不可收拾。其中通常不會有「不同意見」的形成，不論是對議題或者個別的政治人物，大家通常有著「和諧」的看法，一旦出現了不同的意見時，稍有相左的味道，立即就會有人出來說：「不要談政治。政治都是那些政治人物的事情，我們家都很清白，都不玩政治。喝酒喝酒…」

大家不信任政治人物，不認為政治與自己的尋常生活有所關係，卻總期盼以私人的關係維持與政治人物的連結，尋求自身的利益。每每總會有人談論著他與某個地方政治人物的良好關係，或者可能透過地方議員的力量為自己的兒女謀得一官半職。

不過，大家似乎也從來不認為自己一個尋常人家，能夠為這塊土地的公眾事務付出什麼心力。親友們常常高嘆著政治人物有他們的世界，或者怨嘆著地方議員的素質。但是，長輩們總是會不時地告誡我們，千萬別去管「政治」，因為那會帶給我們家族麻煩事。有為、上進的人，應該好好地當個工程師、醫師，好好地帶給家族富裕的生活，這才是我們的「本分」。

-IV-
每回當我面對長輩們的「沒種」之際，我總是收起我的義憤填膺，再次審視著台灣的「民主」究竟意味著什麼。當人民被宣稱為「頭家」之際，我們似乎還沒有勇氣和能量真正地「做主人」。過去我們在「反攻大陸」和「非常時期」的「謊言」之下成長，國家透過直接或者間接的暴力帶給我們的「恐懼」仍如鬼魅般縈繞在我們的生活之中。我回想起那段「當個乖小孩」的歲月，原來歷史課本上頭的「戒嚴」活生生地鑲在我的成長軌跡之中，至今仍然深深地嵌在長輩們的社會生活裡頭。當我們拿著手中的選票投進票匭，宣稱著台灣民主的成果之際，社會民主的力量仍然等待著曙光。

作為一個後解嚴世代的青年，我的青春期不正是一個掙脫過去教育過程中的「謊言」和「恐懼」的過程？原來發出自己的聲音，勇於表達自己的想法，不是「暴民」，不是「不用功的壞小孩」的行為。我們逐漸長大成人，台灣社會也在「戒嚴」之後的二十個年頭中緩步地走出「謊言」和「恐懼」，學習著如何走向真正的自由和民主。

在擺脫「謊言」和「恐懼」的鬼魅的歷程中，除了青春期的「反叛」，台灣的民主需要重新尋找更為豐沛而成熟的力量。唯有成熟有力的公共領域深植於人們的社會生活之中，公民社會進一步建構起來之際，「解嚴」時代除魅的過程才算完成，台灣社會才能真正地「轉大人」，台灣人也才能真正地「當家作主人」。