政治、健康照護與健康：維蕭(Virchow)錯了嗎?

“ Medicine is a social science and politics is nothing more than medicine on a grand scale.” －Rudolf Virchow

一生致力於Primary Care的Barbara Starfield在最新一期(2011年8月)的「流行病學與社區健康期刊」(Journal of Epidemiology and Community Health)發表了一篇評論Politics, Primary healthcare and Health: Was Virchow Right?Barbara Starfield不幸在日前因為游泳意外喪命，這篇文章很可能是她最後一篇的學術出版，也為她大半生努力的課題，做了一個註腳。

這篇評論帶領讀者直接探進社會醫學實踐者Rudolf Virchow的名言:“ Medicine is a social science and politics is nothing more than medicine on a grand scale.” 她認Virchow的這句名言意涵著健康正義的實踐，並非得要等待革命或者整體性的社會變革，而更具促進平等導向的健康政策，可以作為實踐社會正義的發動機。
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Barbara Starfiled所指的「實踐社會正義的發動機」，即是，Primary health care。她認為Primary health care是一項健康正義導向的社會政策，具有消弭健康不平等的潛能。跨國比較的實證資料指出，Primary health care導向的健康照護體系，比起疾病管理取向和專科化取向的國家，更能夠控制成本、更有效促進民眾健康、並且更為公平地分配健康利益。更值得一提的是，在經濟危機與社會風險高漲的年代，特別是在新自由主義市場導向的全球化下，所形成的健康與健康不平等的威脅，Primary health care具有健康保護力。

有趣的是，過去側重於Primary care的Barbara Starfiled在這篇文章特別提到了Primary health care和Primary care的差異。她認為Primary care過去以臨床為其主要方向，較偏重健康照護專業與民眾的互動過程。因此，理想中的Primary care被認為是能夠提供民眾第一線的可近性(First contact accessibility)、以人為中心(Patient-center care)的整體性、協調性照護。

然而國際比較的經驗告訴我們，Primary care的成功，需要的是一個Primary health care導向的健康照護體系。這意味著，Primary health care的核心在於透過社會行動達成健康正義，臨床實務和體系性的政策都要列入考量之中。因此，Primary health care並非傳統的臨床、個體性的考量，應該漸漸地更具人口、政策取向的領域。同時，我們必須放在整體健康政策、甚至社會政策的架構下，來理解與實踐Primary health care。

150年前，社會醫學的傳統確認了社會的構成與互動過程對於個體的致病性；1970年代，因為Karks在南非的田野經驗，根據社區需求進行健康照護規劃的社區醫學隨之興起。近年來，健康的社會決定取向(Social Determinants of Health)的研究重出江湖，更進一步指出，不只是健康政策，而健康的公共政策(Healthy Public Policy)更是人口健康與健康正義的關鍵。最終似乎還是社會與政治決定了這些政策算不算數。

然而，Barbara Starfield在這篇評論的最後，帶點鼓勵的口吻，要我們也別如此灰心。她認為從健康照護領域出發，來開展更平等的社會政策，是再好不過的起點。不過我們需要超越傳統的Primary Care，邁向更具人口、政策導向的Primary health care，同時在更大的社會與健康政策與行動的視野來理解並實踐。

她認為，Virchow一點也沒錯。健康照護的改革，正是一場社會與政治的改革。