健康斜一邊 ─ 在TVBS「醫療斜一邊」專題報導的背後

最近台灣TVBS開始以「醫療斜一邊」為主題，試圖揭露台灣各區域在醫療資源上的不均衡現象，每集專題分別介紹各地在每人醫師數、病床數等醫療水準的各種指標，並且以實際的個案敘說讓人憐憫的醫療缺乏的故事。這個醫療資源區域不均衡的分析，事實上一直都在醫療衛生主管機關的政策思考當中，不過在全民健康保險開辦後較少被關注和提及。然而，對於「醫療斜一邊」的報導，事實上只把故事說了一半。關於生活在不同區域人們的健康差異，從醫療資源出發的分析事實上無法掌握問題的本質和根源。

我們通常自然而然的認為不同區域和階層的人們的健康差異，來自於其不均衡的醫療資源，因此只要改善了醫療資源的可近性，人們的健康便能獲得改善，區域間的健康差異也會縮小。然而很不幸地，這個想當然爾的假定，如果不是完全錯誤，也只把事情說了一部分。醫療資源可近性的缺乏只是社會不平等的一個指標，而問題的根源在於不平等的社會結構。

認為越多醫療資源能許諾人們更好的健康的這種迷思，來自於戰後福利國家的擴張。以英國為例，當1948年英國開辦了國家健康服務(NHS，即一般簡稱的公醫制)的同時，英國民眾的健康獲得了整體的提升，而且階級之間的死亡率差距有了顯著的縮小。最初人們認為這是公醫制度帶來的好處，而政治人物也不斷宣稱正是他們的這項德政帶來了如此的改善。不過後來的研究進一步揭露，事實上，在戰後英國公醫制開辦的同時，也正是英國整體生活水準提升之際，更重要的是，當時的階級不平等現象獲得了改善。

醫療經濟學家以及社會學家透過跨國以及一國的分析，都已經分別確認了健康和收入、區域經濟發展的關係：在一個特定經濟發展水平之下，健康和GDP呈現正向的線性關係。然而卻仍然無法透徹為何在相同或者類似的收入水平之下，不同區域的人們仍然存在健康差異。

這個發問引導著近來越來越多的學者持續地投入分析社會不平等對於人們健康的影響。英國一項針對公務員的大型社會流行病學世代研究即指出，不同職級的公務員的健康，正如他們的職級差異一樣，呈現了一個階梯式的等級：越高職級者越健康，越低職級者越容易生病，也越早死亡。更值得注意的是，這些健康差距無法被我們一般所假定的「不良生活習慣」來解釋，如吸煙、飲食和運動等。

過去的數十年中，越來越多研究確認了社會不平等對於人們健康的威脅，並且進一步指出不平等的社會結構不只是一項人口健康的獨立變項，甚至可以說她是一個最重要的因素。1998年一篇發表在美國權威的公衛期刊的研究，分析了美國兩百多個城市的死亡率以及收入不平等的關係，指出在相同的收入水平下，收入越不平等的城市，有著越高的死亡率。這種情形也在台灣獲得了進一步地驗證。台大公衛學院江東亮院長在1999年刊於英國醫學期刊的研究，透過台灣各鄉鎮市區的研究，也指出了這個收入不平等對於當地人們健康的威脅。這些分析讓我們獲得了一個嶄新的觀點，即當社會不平等加劇之際，也是人們越來越不健康的時候，而且這個威脅不只對於社會弱勢產生效應，而是對於生活在這個不平等社會中的所有人都帶來威脅。

這個觀點在全球競爭加劇，新的經濟典範引領社會不平等的結構進一步惡化之際，特別值得我們投以關注。這個觀點的背後其實還想說的是，不斷擴張的醫療體系，不但無法許諾人們更好的健康，而擴張之後的競爭、利潤取向的醫療，更可能成為人們健康問題的根源。其實，美國正是一個最好的例子。美國是世界上花了最多錢在醫療上頭的國家，他們有著世界上最高超先進醫療技術和儀器，然而美國人的健康卻始終無法和他的敵人，被說成貧窮落後的古巴相比。

這引領著我們重新理解健康和疾病的根源：社會才是讓人們生病的根源，也是許諾人們健康的解藥。不良的勞動條件所帶來的階級健康差異，以及不適切的區域和城市發展所帶來的區域健康差距，是無法透過醫療資源的不斷擴充來預防或補救的。成大公衛所陳美霞教授曾經比較台灣南北區域的健康差距，在一個小小的台灣之中就可以發現南北區域民眾的平均餘命竟然有兩歲的差異，這絕對不是憑著醫療資源分析，或者指責民眾的「不良生活習慣」就能得到答案。戰後歐美各國在各種社會運動的倡議下，曾試圖以醫療照護體系的建立來拯救不平等的社會結構帶來的疾患，然而在歲月的見證下，人們逐漸體認到，事實上天底下沒有一種醫療體系可以彌平逐漸加劇的社會不平等帶給人們的健康威脅。

醫療斜一邊的報導背後，也許應該說的是讓我們重新「看見」那些被遺忘的、常常不被看見的人們，以及藏在更為根源的不平等的社會結構。這個重新看見的過程，不能只停留在每人可以分被到多少醫師，幾張病床而已。人們的健康不是商品，更不是越來越像商店的醫療體系能夠提供的。人們的疾患是病態的社會關係的產物。唯有更為健康的社會和更加平等的社會關係才能允諾人們更好的健康。而醫療體系的品質和配置，正是這個社會關係的反映。


醫療斜一邊 扭轉不平衡 偏遠地區醫師默默做