正視「健康不平等」的政治與意識形態

「健康不平等」的討論事實上已經有相當久的歷史。從19世紀開始，許多社會改革者便已經注意到了不利的勞動與居住環境造成了不同社會群體的健康差異。然而，值得注意的是，對於健康不平等的研究與關注，在一個世紀後的1990年代，重新成為歐美學術研究與政治議程上的焦點，生產了大量的論文，而官方的各種報告與文件中，倘若沒有出現「健康不平等」的討論與主題，則可能顯得相當失色。

然而，在這樣的大量的生產與消費「健康不平等」的脈絡下，對於健康不平等的研究本身的討論則相對較弱。倫敦政經學院的Adam Oliver等人在2002年Lancet的這篇”Addressing Health Inequality”則以經濟學家的視野，提出了其中的幾個觀察與意見。分別包括了描述健康不平等的指標選擇是否刻意誇大不平等？是不是所有的健康「不平等」，都是「不正義」的？還有─經濟學家最關心的，這些嘗試消弭健康不平等的政策是不是符合成本效益？

這提供了讓我們正視健康不平等研究本身的政治性與意識形態的一個機會，在各種健康不平等實證資料逐漸累積─或者充斥─的時刻。

健康不平等的情況，是不是因為研究者嘗試以一種「說客」的姿態，刻意選擇能夠「誇大」不平等的指標與描述？這個面向的討論使得我們不得不重新回到一個研究的本質以及生產它們的研究者角色的思索。當我們逐漸認知與承認，其實在各種「科學的」方法的選擇、結果的剪裁、寫作策略的運用上，都牽涉到了價值的判斷時，那麼也許我們會同意：「科學的」論述本身即是一種「社會的」論述，它是特定歷史與社會的產物。倘若我們只在各種的統計方法與結果上來判斷健康不平等的情況究竟「嚴不嚴重」或者有沒有被「誇大」，無疑是掉入了統計的漩渦，而沒有看到在這些操作背後的價值意涵與判斷。換句話說，一個「科學的」研究便是一種社會論述，它很難不涉及一個社會說服的歷程。

此外，是不是所有的健康「不平等」，都是「不正義」的呢？或許有人會說，很多時候的的健康差異乃是每個群體「選擇」的健康行為不同所致，因此，事實上很多的「不平等」不見得屬於社會正義的範疇。然而，這樣的說法忽視了個人或者特定群體的行為也是特定社會結構的產物，而個人的「選擇」在這個脈落下將不是完全自由的，而往往受到相當多客觀的限制。更進一步，即使在「自由地選擇」其健康行為的脈落下，事實上仍有不少的證據顯示，個人行為在造成健康不平等的效應上是非常小的：很多時候有錢人的生活有更多「不健康的行為」，然而他們仍然比窮人有比較好的健康狀態。因此，基本上，健康不平等在相當程度上，它的核心便是物質與生命機會等社會正義的議題。或者我們也可以說，不平等與不正義往往是聯繫在一起的，它們之間的差距遠比想像中來得小。

最後，經濟學家總是不斷提醒在資源有限的環境中，我們沒有辦法滿足所有的社會需求，因而從這個角度，提出了兩個面向的發問：推動任何消弭健康不平等的政策是不是也應該要考慮「成本效益」與「機會成本」？會不會我們投入在消弭健康不平等的投資過多時，整體平均的健康下降將成為我們所需要負擔的「機會成本」？可是，如果按照這個經濟學的邏輯，我們怎麼沒有看到各種現有政策對於中產階級的結構性偏好，而其所造成的不平等是不是也是一種「機會成本」？然而，我們該怎麼完全地算出推動政策的「成本效益」呢？難道把投入金額和縮短的差異的比值拿來衡量嗎？這讓我們更進一步釐清純粹經濟學的思維，尚不足以引領我們思考健康不平等的議題。

對於健康不平等的關注，不應該只是一種政治的逃難─把政治問題化約為狹義的衛生政策技術問題。相反的，我們應該藉由關注健康不平等，重新檢視公共政策中所帶來的健康衝擊與不平等，並且從各方面來展開，包含了政治、經濟與社會面向，從在地的以及全球的視野。這即是，重新正視健康不平等背後的政治與意識形態的意涵。