醫療窮人不再有—全民健保的台灣經驗

剛發行的「旺報」推出了「兩岸六十年」的系列文章，預計陸續分別介紹兩岸在戰後的三十件大事。編輯阿po請我寫一篇有關台灣全民健保的介紹，談談這個台灣戰後最大的社會福利政策的開辦背景、影響和當前的挑戰。

醫院的忙碌生活讓我寫文章的工作一直很不順利。要說故事，又想講些道理，感覺真是不容易。最後我用了研究所指導老師的全民健保專書的書名「醫療窮人不再有」當作篇名，希望能指出健保開辦背後重要的社會意義，雖然當前問題重重。順便幫老師打書一下。

我的指導老師江東亮先生，是當年健保規劃初期最重要的舵手之一，因為醫界誤以為健保是當前醫療工作條件惡化的主因，我之前還聽過醫界朋友把當初規劃健保的楊志良教授和江老師，合稱為「江楊大盜」。不知道我親愛的老師不知道聽了做何感想？

主編鐵志很有意思的把這篇文章和另一篇談論中國在1992年全面市場化的專文放在一起。對比於中國把一切問題的解決方案交給市場，台灣的民主在某些方面給了市場一些壓力和控制。

文中的觀點很簡單，如果有觀點的話。全民健保是個政治工程，當前的問題還須政治來解。開辦時期是台灣政府威權年代的末期，民主的浪潮推動著擁有強大的國家權力積極開辦，今日健保的問題，牽涉更為複雜的國家與社會的關係，民主年代的政府需要透過更為細緻的民主治理，才有可能突破當前全民健保在醫界、民眾和政府之間的難題。對全民健保來說，民主政治不是它的問題根源，反而可能是病魔纏身的健保的解藥。因為，我們還不夠真正的「民主」。
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醫療窮人不再有—全民健保的台灣經驗
2009-09-03 旺報

「醫療窮人不再有」！這是開辦全民健康保險制度的重要社會意義，然而，全民健保的台灣經驗同時也牽涉一段複雜的政治過程，並且引發了有關醫療改革的財務危機、社會爭議和後續政治效應。

1995年3月1日，台灣的全民健保正式上路，希望建立一個能夠納入全民，疾病風險共同分擔的社會保險體系。健保開辦15年以來，雖然面臨財務危機的考驗，仍然維持著約七、八成的民眾滿意度，堪稱台灣戰後最重要的社會福利制度。強調全民受惠的健康保險制度，也就意謂著民眾健康的權利正式成為公民權的一環。

政治競爭下的社會福利擴張

在這之前，民眾如果遭逢傷病意外，大多只能自力支付龐大的醫療費用。當時的台灣社會，不乏許多因病而貧、或因貧而無力就醫的情形。當時並不是全然沒有任何社會保險制度，包括1950年開辦的勞工保險和1958年的公務人員保險等13種以職業別為區隔的健康保險；然而直到1980年，擁有健康保險的民眾仍然不到兩成，而且，納保的人多為受雇公家機關、大型民營機構的青壯年人口，反而真正需要照顧的老人、小孩以及經濟弱勢者往往被排除於外。

1980年代特殊的政治氣候，中美斷交的外部危機，以及內部「黨外」反對運動的出現，迫使當時執政的國民黨政府，不得不正視政權合法性的危機。當時，台灣的選舉競爭逐漸白熱化，層級也從地方選舉擴展到中央民意代表選舉，此時「黨外」候選人得票率節節攀升，獲得了將近30%的支持。1986年，民進黨成立之後，不時在選戰中提出照顧弱勢的政治訴求，獲得選民青睞，迫使長期忽視社會福利規劃的執政當局不得不正視民眾福利需求，透過擴充社會福利作為主要的手段，包括修正「勞工保險條例」和「公務人員保險法」陸續通過。從這個時候開始，納入社會保險的受益人口才大幅增加，但仍有近半民眾未被納進任何公共健康保險體系。

問題癥結點在於，這些分立的社會保險體系，具有高度的政治動機與社會控制本質，去商品化的程度仍低，並不是一種普遍形式的社會福利制度。而且在保險費率以及給付水準上，仍存在許多的不平等。這兩個因素造成了台灣民眾在健康照護上的雙重不平等，間接促成了全民健保開辦的政治機會。

巧的是，1986年時任行政院長的俞國華也在當年年初的院會中正式宣布，訂2000年為全民健保目標年。然而，民進黨的聲勢逼人，2000年才開辦似乎太過遙遠，國民黨政府一改過去對社會福利的消極態度，採取更為主動積極的做法推動全民健康保險，將全民健保目標年提前至1995年。

1995年底的立法委員選舉，以及1996年台灣史上第一次的總統直選，是驅趕著全民健保如期開辦的關鍵。1994年7月19日，全民健保法進行三讀，面對來自勞資雙方的抗議，以及醫療院所的消極抵抗等各方爭議，國民黨全力動員黨籍立委，挾其超過60%的立委席次，強力通過全民健保法。

1995年1月，行政院竟要求當時剛成立的中央健保局，務必於1995年3月1日全面實施全民健保。直到開辦前一周，衛生署長張博雅都擔心倉卒開辦而頻頻請示行政院延期實施的可能。當時的健保局總經理葉金川直言：「三月一日不可能開辦！」但在政治競爭日趨白熱的背景下，執政的國民黨拼命「趕進度」的結果就是，全民健保「七年規劃、一年立法，三天實施」，與醫界、行政部門倉卒協商後上路。


全民健保的成就與危機

台灣的全民健保自開辦以來，低廉的保費、高度的民眾滿意度，同時在所得重分配的效果上也略具成效，使得外國公衛學者與衛生政策官員常盛讚台灣的健保成就，甚至諾貝爾經濟學獎得主Paul Krugman都認為美國的醫療政策應該向台灣的健保看齊。

然而，與許多工業民主國家相同，台灣也面臨了醫療支出不斷上升的壓力。自1998年開始，全民健保的醫療給付支出幾乎年年以兩位數的百分比飆長。人口老化、醫療科技的快速發展、醫療資源的浪費，以及醫療體系的市場化與商業化等等，都是醫療支出節節上升的結構性原因。誰該為醫療支出上漲負責？誰該為健保改革的結果買單？在在成為當前全民健康保險最為主要的爭議所在，各級政府、醫界與民眾之間的緊張態勢至今未解。

2001年，民進黨政府針對健保進行第一次全面的總體檢，並提出了「二代健保」的構想，分別從改善財務困境、強化醫療品質與擴大社會參與等面向試圖提出改革方案。然而，在當時初萌的藍綠惡鬥的背景下，醫改政策很快落入了敵我對決的邏輯中。「二代健保」的改革方案，缺乏適當的公共辯論的機會，在政治口水中淹沒。後續的健保改革提案也因為缺乏全面調整體制的政治機會，而只能圍繞在有關成本控制的各種技術策略上。

健保是由中央、地方政府以及勞資雙方分別負擔一定比例之保費，然而在各地方政府積欠保費不斷增加的情形下，健保的財務危機更形雪上加霜。在立法與財政分配權力日趨集中於中央政府的趨勢下，地方政府的社會福利角色模糊，反映出國家內部治理機制的問題。

此外，雖然全民健保由全民來買單，如此龐大的社會福利工程仍然由科技官僚與利益團體作為主要的政策制定行動者，民眾的參與管道相對受限。除了納保者自我組織的強化，為保險費用協定爭取發言權利之外，近來有學者與民間團體試圖引進「審議民主」的概念，嘗試為公共政策發展各種公民參與的機制，以維護社會政策改革過程的程序正義和公共對話，未來是否能發揮影響力有待關注。


全民健保：民主治理的政治問題

全民健保的台灣經驗顯示，健康照顧不單純只是一個公共衛生議題，也是一個攸關社會正義和政治決心的時代課題。健保的發展歷程正標示著台灣民主化的過程，從戒嚴時期具有社會控制本質，以職業別為區隔的分立社會保險體制，到解嚴之後所開啟的政治民主化空間，因應政黨競爭白熱化的時代背景中，出現了以全民為納保對象的全民健康保險。這是台灣社會福利發展重要的里程碑，確實有效降低了社經不平等所引發的健康風險和社會問題。

然而，全民健康保險實施近十五年之後，所面臨的是如何永續經營的危機，無論是地方與中央的財政角力，或是如何落實公民參與的審議過程，都突顯了現階段台灣需要透過更細緻的民主治理，重構國家與社會的關係，使得公共資源獲得更正義有效的配置。


【旺報】台灣篇－兩岸六十年 回首來時路系列之21 全民健保的台灣經驗

我的31歲，第一份工作—家庭醫學，為什麼？

「陳文成紀念基金會」發起「我的31歲」的網路串寫接力，才讓人驚覺到，陳文成博士不止英年早逝，而竟然只有31歲啊。

我的31歲不夠精采，不過也許比陳文成博士幸運許多，因為這是我31歲想說的話，能夠好好說，大方的說，沒有懼怕。

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是的，我退伍了，是真的。離開部隊的那天下午，天氣十分晴朗，在天空格外湛藍的午後，走出營門，彷彿一個離開監獄的犯人，我回頭望了山中這個尋找台灣男人秘笈的寶地。感謝一起在山中尋找秘笈的男人們，謝謝你們給了我一個難忘的三十男人紀事。就要往前走了，前方有光，有影，還有更多未可知的旅程。

向國家還了債之後，脫下草綠色的戰袍，隔天便換上了白袍。真的開始了，我把泛黃的白袍刷了白，從軍中同袍的醫官那裡買了二手的聽診器，把書櫃挪了一個空間好放接下來的各種臨床手冊和內科教科書。

嚴格來說，這是我的第一份工作。如果刪去那些兼差的、打工的、無酬的勞動，三十歲了，我開始了人生的第一份工作。想寫點東西記下此刻的念頭，但願未來在忙碌，和各種現實，或者其他莫名其妙不得不的情境中，能一直不忘這個天空藍藍的夏季。離開臨床醫學的學習一段時間，其實也不短了，偏又暫時放下學術旅途的行囊，重新在白色巨塔中作學徒，從頭做起。或驚訝、或好奇、或不解，這段時間親友們總會關心地問：「為什麼走家庭醫學？」
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這是個不容易輕易回答的問題。一方面也許是「家庭醫學」目前在台灣民眾心中的位置仍然模糊，甚至在醫界之中仍然不被完全理解或接受，積極尋找自我的定位。另一方面，在日常生活的分享和言談中，似乎也很難把回答這個問題變成申論題的嚴肅答案，或者變成家醫科面試時的教科書解答。而我也不想太隨便地敷衍親朋好友，輕易地搪塞一個理由，或誤導他們對於家庭醫學的認識。

不過，選擇了「家庭醫學」第一份工作，的確是因為它是一門可能延續著自己的關懷和興趣的學習領域。過去自己總在生物醫學和社會人文，廟堂、巨塔或鄉野之間徘徊流浪，也許家庭醫學是個可以讓自己這種「愛管閒事」的廟公性格得以延續的可能。這個學習和過去彷彿並沒有太大的斷裂，它延續著臨床醫學、衛生政策的訓練，以及自己對社會學、醫學教育和社區營造的興趣，並且可能會有更多豐富有趣的元素在未來的學習途中，逐漸冒出來呢。

生物醫學的確有它的威力，但也充滿了許多限制。這些限制有時是它知識本身的內在邏輯衍伸的，有些則是它透過臨床醫療應用於人和社會時所形成。細菌、病毒和抗生素在人和社會當中流竄時不會只是一常串的英文字母或者圖譜，而疾病與死亡，幾千年來困擾著個人與社會時，更從來不是細菌、病毒與抗生素的歷史。我一直期待著一種能夠聯繫起生物醫學和社會人文的健康（社會）實踐，而家庭醫學的學習提供了這樣的可能，讓醫者不只看見細菌和病毒，也感受到人的不適與疾患；讓我們不會輕易地以為抗生素和手術刀便是萬能的武器，而適圖對於人們的疾患，有更為全面包含生理、心理與社會性的理解與處置。

我們不難發現，今日的醫療知識與科技日新月異，而臨床醫學的分科也愈來愈專科化、次專科化。一個人被化約成不同的系統與器官，而臨床醫學也拆解成許許多多的科別：腸子看一科，胃是一科、肝是一科，眼睛另一科、嘴巴又是另外一科。當然這些不同的分科都有著高深的生物醫學知識，每個領域都是值得和探索的面向，然而對於一般民眾的健康需求來說，過度的分科與化約，不僅造成患者求醫上的不便，更有可能因為缺乏整體性的評估而無法獲得最適切的處置。常常可以看見老人們在醫院裡頭一次掛了三四個不同的科別，高血壓去心臟內科、糖尿病去內分泌科、膝蓋痛去看骨科，在不同的科別拿了一堆藥回家，或堆著沒吃、或太複雜而忘了吃、吃錯藥。老人們多重的疾患，讓他們常常奔波於不同的科別、不同的醫院，並且很容易在片段化的醫病互動中無法建立持續而互信的醫病關係，造成醫療處置的限制以及衍伸的可能傷害。家庭醫學也許正好可以彌補在過度（次）專科化的醫療體系的限制，透過對於人們較為整體性的評估，以及建立更為持續與長期的醫病信任關係，提供民眾實際所需，而且適切的健康照護。

隨著社會的高齡化，慢性病的預防與控制以及老人長期照護的需求逐漸浮上檯面。然而，當這些問題漸漸獲得關注之際，我們才驚覺到愈來愈龐大的醫院體系無法提供適當的健康促進和照護的能量與品質。同時，台灣的衛生醫療與社會福利體系長期以來缺乏適當的整合，大多數的時候各自為政的結果，使得我們回應高齡化社會的挑戰，以及人口健康促進的推動上，仍然受到明顯的限制。我們應該承認，醫院不是人們健康促進與維護的唯一，而只是急性病症的處置所在。如果我們期盼對健康促進、疾病預防以及社會照護提供更好的作為，便需要開啟衛生醫療與社會福利體系更大程度的整合與協調，發展整合醫院、社區和家庭的健康促進與照護模式。我期待家庭醫學的訓練能開啟這個面向的學習，除了疾病處置之外，它涵蓋了健康促進與預防醫學的學習，同時延伸至長期照護以及緩和醫療的領域。

不過，我知道選擇「家庭醫學」當然也會有很多風險。民眾對於這個科別仍存在許多陌生或錯誤的認識；而醫界的同儕們也許對於家庭醫學也常有著蔑視的態度，認為這個科別醫術不良或輕鬆涼爽。身為一個家庭醫學科醫師，可能不時要向人說明、澄清這個科別的定位與屬性，在日常的臨床實踐中，不斷地向醫界、向社會溝通與戰鬥。

我的31歲，成為家庭醫學的說客，這是我的第一份工作。

回家的路，一起找－記一次「苗栗後生讀書會」

上週受邀參加「苗栗後生讀書會」。這是一個主要由苗栗的高中生所組成的團體，當中除了目前仍在苗栗就讀高中的夥伴，也有許多位離鄉到台北、台中和新竹讀書的同學。據說，他們都是各校校刊社的主要幹部，想多認識家鄉，想為家鄉做些事情。

透過讀書會召集人的邀請，讓我有機會接觸到這群比我年輕許多的朋友。召集人為廷是名建中高三的同學，是個才華洋溢、樂觀開朗的大男孩，在即將迎戰大考的夏日，他仍然積極地跟我聯絡，召集讀書會的朋友。大約半年前為廷便開始與我連絡，談到有關讀書會的想法，不過我身在軍營，只能偶爾為他加油鼓勵。後來便在他們的部落格上看到了讀書會開張後的每月聚會消息，他們閱讀李喬和朱天心，看楊德昌的《一一》，還有整理著每天的新聞摘要。關於苗栗，關於青春，關於理想，和許多對於社會的關心，都在這個讀書會的部落格當中相當濃烈。
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他們要我到讀書會談談青年的公共參與，當然附帶談些有關升學、生涯規劃之類的敎戰守則。對於這樣的主題，其實挺害怕的，不過我挺想認識這群高中朋友的，所以爽快地答應了他們的邀請。回想自己的高中時代，除了考試會考的那些書本每天啃之外，幾乎再也不願塞進其他的東西了；除了考醫科擠進窄門之外，哪還有其他的人生夢想。我想看看這群早慧的高中生們，很好奇在封閉的故鄉山城的年輕朋友，想些什麼，想做些什麼。

聚會在苗栗市立圖書館進行，原來苗栗有這樣的公共空間能夠使用呢。來了許多朋友，青春的臉龐仍留著許多稚嫩，我小心翼翼地開啟話題，認真地記下每個朋友的名字和他們來到這裡的故事。除了校刊社的朋友，還來了辯論社、國樂社、熱舞社的夥伴，我感受到，稚嫩的臉龐底下，對於文字、對於知識、對於社會充滿著濃郁的熱忱。

小利首先發問，關於我的生涯選擇，還有談起她把「野草莓」編進校刊的專題是如何不被師長同學諒解的感嘆。小利是當中最愛問問題的女孩，短髮俐落卻常不時害羞地低下頭來。我欣賞她的誠懇直率，以及對於社會的強烈熱情。不過，對於她的問題我遲疑了，我沒有說得太多。召集人為廷似乎擔心原訂的主題被忽略了，很盡責地問了我關於青年公共參與的問題。我也花了比較多的時間，引導讀書會的朋友一起來思考這個問題：為什麼參與？怎麼參與？擔心這個話題讓高中生感受不到切身性，不斷地舉例，不知道有沒有引喻失義就是了。談談我們的故鄉在公共領域的闕如下，公共利益如何在官商的密室中被犧牲；談談豪宅如何剝奪了我們離鄉後的居住權利。其中也不忘說起我最欽佩的美濃的朋友，他們透過集體的學習和實踐，趕走了預定的水庫興建，並且持續地從在地發出聲音，深耕家鄉。

這幾天我收到了小利寄來那本充滿爭議的野草莓校刊，也看了讀書會的朋友在部落格上寫的會後心得，感到開心無比，卻也希望獲得你們的諒解。有些不好意思，我其實沒有什麼準備就去了，所以啦哩拉雜地閒扯了一下午，但願你們不會覺得年輕的美好時光被浪費了。很幸運能和這樣一群年輕朋友聚會，我當初其實是緊張又慚愧地與會的。現在生活週遭好像已經挺久沒有高中生出現了，和高中生碰面聊天，原來是那麼陌生的經驗，不知道該談些什麼不會無聊，不知道他們耐不耐得住超過十分鐘的嚴肅。慚愧的是，對於一個擁有青春期延滯症候，仍然不時在生涯途中徬徨、失敗與不堪的人來說，向高中生高談闊論實在有些困窘，他們需要的是勵志，是光明燈吶。

沒有準備的結果，的確是亂說一通，可能許多伙伴覺得不知所云吧。不過這樣也好，我是個囉嗦的人，不過不想被當作囉嗦的老人吶。也許慷慨激昂地，或者諄諄教誨地回應，請諒解我許多時候選擇了輕描淡寫地呢喃。也許答案沒有原則和真理，等待著這群年輕朋友自己去尋找，那將更深刻、更具體、更複雜，也更有意義。因為我知道，尋找答案的過程，才是價值的核心。令人感到開心的是，從你們在部落格留下的心得，我知道，你們已經開始去追尋屬於自己的答案了。

我沒有談太多關於家鄉的實踐，或者給大家一些可能的實踐方案。我沒有說的是，作為一個苗栗人，要關心自己的家鄉好像需要花更多的力氣。我們擁有太多冠冕堂皇離開的理由：為了唸好學校，我們離開了；為了找好工作，我們需要離開。為了出人頭地，我們離開了，而且回不了家。哪天回了家，我們要面對僵硬而且嚴酷的地方勢力，我們要更直接地回應親友長輩的期待和要求。

遠遠地關心和出力，不是辦法。而我，一個想為家鄉出點力的三十青年，在嚐試了各種組織和發聲的可能之後，如今竟狼狽地只能如此，遠遠地探望。充滿焦慮，所以變得沉默。不過我知道一定會有辦法，只是我們得再花更多的力氣。會有辦法的，只要我們之間的線索仍然連繫著，只要我們沒有忘記這個不被看見的家鄉。

會有辦法的，我們一起找出來吧。

醫學作為一種志業，但是還不夠

記於第二屆醫學人文核心團隊學生工作坊之後

不知道從什麼時候開始，做兵的假期時光，成了我和過去的醫學生時代的青春之夢的聯繫。拖著每周跑完三千五千，每日伏地挺身五十之後的疲憊身軀，趕赴著假期中的另一場盛宴。

謝謝你/妳們，給了我一個機會，讓我重新拾起那些散落的，被遺忘和曾經被放棄的。很多時候，社會給我們的功課，在不同的人生階段有著不同的期待，許多事情在離開了學校之後彷彿從此拒絕了我們的參與和想望。也許不被允許，也許漸漸失去能力，我們不再素樸地提出點子，發出疑問，不再對社會有太多更美好的憧望。遇見了你/妳們，在你們身上我看見了那種素樸的力量，集體的青春所給予的榮光。

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請原諒我，我常常會顯得囉唆太多言，更糟糕地是，我收起了幽默和喧鬧，不時搞得嚴肅沉重。我並無意，讓你們承擔過去的夢想，或者延續我們曾經嘗試，或失敗、或逃避的事。也許是在你們身上，在你們的話語當中，我看見了一種讓人欽佩和感動的力量，那是我們在今日的台灣醫界和社會好難得遇見的珍貴元素。不該讓這股聲音孤單，我想給你們一些鼓勵，一些工具，一些延續這股力量的辦法。

也請原諒我，我常常會顯得沉默，沉默實在是因為不知所措。我實在也不知道自己在這場盛宴裡頭該做些什麼，扮演什麼角色，很害怕在沒能完全了解你們的需求和想望之際，貿然地揣想與期待，更害怕的是，虛擬的權威讓你們失去了尋找和設定自己的行動議程的機會。因為我知道，許多力量要長久，務必是從實踐者本身「長出來」的東西，即使有外部的參與，也應該把主體和權力留在行動者之中。

台灣的醫界需要你/妳們，請各位別因為年輕而妄自菲薄。台灣社會需要這股由醫界內部發出的反省和行動，因為外頭的人們往往無力，或者沒有機會對醫界的問題置喙。醫界需要一種由下而上發出的聲音，因為這股力量往往更為真實，具體而微地回應日常實踐所面臨的困境與挑戰，更重要的是它讓每個有意願的人都能參與，能夠發言。你們從最小的地方開始著手，卻從來沒有遮住你們望向遠方，朝向未來的視野。

但是我們要承認，還不夠。我們做得還不夠，我們的能力還不夠，我們的視野還不夠，我們的對話還不夠，我們的學習還不夠。不過，這其實也不需要太擔心，永遠都會不夠的，除了虛妄的政客，沒有人可以拍拍胸脯說他已經準備好了。我們已經開始了，從最小，最具體的行動開始，我們量力而為，只要誠實地回應即將遭遇的困難，思考可能的出路。持續地，去做，去想，去溝通，去學習，這條路會一直走下去，而且一定不會白費。重要的是，我們已經跨出了第一步。

「浪很大」的陳珊妮

「我只是尊敬自己身為一個女人
有勇氣對抗整個世界的不公平而已
對於那些準備好要教訓我的客人
我會還手而且用盡全力
至於其他沉默的人則用不著向我敬禮」


陳珊妮《還好》，頁86，1999


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張懸：
「因為陳珊妮，我發現才華不是世界上最後一個讓人家記得妳的東西，而是在才華背後，妳的心到底留下了些什麼。她讓我相信，我可以做得夠好，就只要我願意，而不是只是自滿，所以我尤其要把這張專輯獻給陳珊妮，從來沒有人這樣對過我，真的…」



陳姍妮：
「在這場演出之前，其實我還滿沮喪的。前一陣子去北京演出，接受了不少媒體採訪，雖然訪問到喉嚨都啞了，卻還是滿開心的，最後一天終於有空休息，走在北京街頭時，我問宣傳：『你知道我現在在想什麼嗎？』宣傳以為我是要說這幾天很累之類的，但是我想的是：這些年在台灣，『才女變畜牲。』」

「 漠然是非常可怕的一件事，一路走來我不斷的在實踐，公主日記裡常常會有人回應說：『公主，你要加油啊！』但是，對一個天天都在加油的人說加油，其實是一種訕笑和排擠。」

「我最近不會再有演出了。」

「我對台灣很失望，對大家很失望。當然不是指你們。」

「大家要相信，熱情和實踐可以改變很多事。」


Ciao's 老歌迷十年懺晴錄:陳珊妮之浪很大：漠然的可怕

成長的代價－給振暉

第一次寫信給你，不知道你會不會收到。人生的秘笈難尋，成長的代價太大。用這封信紀念你短暫的青春，和我們一起走過的日子。

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大家都愛叫你「豆花ㄉㄠˇㄏㄨㄟ」。青春不只寫在你年輕稚嫩的臉龐，你是個飛揚的男孩，總愛在教室、校園裡頭橫衝直撞，總能在走廊上、課堂裡聽到你中氣十足的聲音。當時不流行「冷笑話」，然而大夥都不會忘記你耍冷的功力，和開懷的笑顏。你是我們的開心果。

不知道從什麼時候起，大家開始叫你「少爺」。你橫衝直撞依舊，不過開始偶爾能撇見你在案牘旁孜孜不倦的模樣。我們用盡了青春的氣力，攜著手企圖奮力闖進窄門，在擁擠殘酷的升學競爭中互相提攜。那門好窄，為了出人頭地，多少假期多少晨昏，我們用分數的子彈寫滿了青春。你是我們從未缺席的戰友。

我們闖進了不同的窄門，不過我們從未在成長的途中離開彼此。你在台中，我在南方，分頭在不同的巨塔之中，求得那本玄妙的人生秘笈。我們曾經忘情於醫學之門，也都曾經在細菌和病毒之中迷途。我們交換著青春期大男孩的心事，為了那個難以捉摸的女孩傷神。久久一見，我們卻總是拍拍彼此的臂膀，在成長的路上，為彼此打氣，互相勉勵。你是我們始終同行的夥伴。

青春的容顏如此多變，我們付出了太多成長的代價。為了找尋人生的秘笈，我們在佈滿荊棘的叢林中，或喜或悲，或驚或怒，不過我們從不恐懼。那晚，你剛從醫院值完班，你說「累了，改天再說。」電話那頭疲憊的聲音讓我幾乎認不得總是樂觀開朗的你。

你累了。成長的代價大得讓我們無力承擔，人生的課題太多、太重，我們用青春來償還。一路上，「豆花」，你不會孤單！我會記得那個尋找秘笈的夢想，大步地繼續尋覓。

在成長的路上，我們仍會拍拍彼此的胸膛，縱使成長的代價如此巨大。

用青春寫下的秘笈，我們仍會一路帶著，你是我們從未離開的兄弟。


你的兄弟 介修

鄉親，你為什麼不來看多明哥？

不久前在電視上看到後龍灣寶里的里長和居民們一起在後龍科學園區的環評會場外抗議。當時人在軍中急忙把國軍弟兄的全休單丟下，打了通電話給灣寶里的里長，給他鼓勵，並聽他說自己在承受來自縣府的壓力。

過去民眾對於文化和生態的漠視也許還不嚴重，如今民眾的眼睛打開了，而地方政府卻帶頭連夜拆除文化資產，不斷幻想「國際音樂節」、科學園區能許諾民眾美好的生活。

我答應里長要寫一篇文章放在網路上。還有今年夏天要到後龍去吃他種的西瓜。
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鄉親 為什麼不看多明哥
中國時報 2009.03.23
■劉介修

苗栗縣政府繼去年邀請卡列拉斯之後，今年更進一步砸下重金，擴大為「苗栗國際音樂節」，加上縣長每日在電視廣告上強力推銷，最後怎會落得「贈票」下場？同樣的世界級男高音，同樣的苗栗縣民，為什麼會有兩樣的票房？許多人認為，「不景氣」影響了民眾的消費意願，或有人說這證明了苗栗人的「文化水平」有待提升。然而，這樣的說法或許不完全，更可能沒有清楚掌握苗栗縣政府辦理「國際音樂節」背後的邏輯。

首先，「國際音樂節」不只是簡單的「向上提升」的文化事業，背後根植著傳統地方政治行動的邏輯。原本民眾支持低落的苗栗縣長，透過一連串的「費玉清演唱會」、「民歌演唱會」滿足了地方父老的胃口，讓原來常自嘆「三等縣民」的苗栗民眾有了「可以像台北一樣」的尊榮。

「卡列拉斯」一票難求，不只是因為「世界級」魅力，更是一種地方社會政治關係展現。在僧多粥少狀況下，民眾往往透過和政治人物的特殊關係取得「贈票」，只有「有辦法」的民眾才能取得，選舉機器和地方社會的交換關係提早啟動。一場場的演唱會辦完，縣長的支持度直直攀升，民眾滿意度居高不下。奏效的策略持續加碼，縣政府更進一步邀請「世界級知名歌手」，試圖以高級舶來品加強效果。的確，「國際音樂節」為苗栗創造了能見度，不過到底有沒有為地方帶來巨大的觀光商機仍是一個未知數。但可能更為重要的是，為政治人物鞏固了和地方社會的侍從關係。

其次，「國際音樂節」反映了當前台灣小地方的發展困境與迷思，苗栗只是其中一例。劉政鴻縣長一上台，即開始擘畫各種大型的建設，試圖為人口外移老化、經濟發展停滯不前的家鄉力挽狂瀾。然而，這些大型的發展計畫仍然沉迷於過去高度「發展主義」的思維，以「發展為名」肆無忌憚地破壞地方自然生態、傳統文化資產。顯而易見的，地方政府無視於後工業經濟的特性，以及地方發展的實際需求，一味地以發展之名，大行縣府暴力。

其實不僅是苗栗，全台類似這樣做法的縣市，也大有所在。單以苗栗來說，近期即出現不少發展爭議，其中最被關切的即是「苗栗古窯」及「後龍科學園區開發計畫」。苗栗縣曾經是台灣重要的陶瓷器重要的生產所在，隨著產業的興衰，遺留的地方陶窯技術與歷史建築是台灣重要的文化資產。然而，宣稱要發展「文化觀光」的苗栗縣政府，無視「陶窯文化」在地方產業的重要地位，在文建會決定針對高鐵特定區內珍貴的傳統古窯群進行文化資產協商之前，「連夜」帶頭拆除古窯。

在一片金融風暴，科學園區在無薪假中人心惶惶之際，縣政府仍爭取興建「後龍科學園區」。預定地當中影響最劇的灣寶里是台灣西部西瓜重要產地，近來當地居民致力於發展有機農業，透過社區力量建構著屬於在地「有機生態藝術村」。在地民眾甚至不願讓家園淪為工業區，集體驅車至環評會場前大聲說出自己的訴求。

這兩個例子諷刺的是，當地方民眾逐漸從「發展主義」的幻象中醒來，試圖透過社區力量提供地方發展的多元可能之際，政治人物仍然陷在其中不可自拔。各種所費不貲，標榜「國際級」的大型建設與活動，排擠了地方十分有限的預算，更排除了地方民眾實際的需求。這也就不難理解為什麼這次多明哥的演唱會不賣座，而地方政府沒看見自己的縣民捍衛家園環境和在地文化的努力，卻只是落寞地問「鄉親們，你為什麼不來看多明哥？」

當醫生，要浪漫很難

生命充滿了各種戲劇性的變化，不過在一天之間的轉變，的確讓人有些措手不及。在我已經準備好心情到二林去之際，台大家醫科來了通電話，要我趕緊傳履歷過去，我錄取了。

突如其來的消息，讓我突然慌張了起來。在軍中撥起手機，詢問許多醫界朋友的意見。「先去那吧，反正在台大升主治這麼難，之後換地方也不遲！」「當然要去啊，我們大學這麼混…」「還是去醫學中心吧，以後路會比較廣」…。大家對於這個消息，或驚訝，或恭喜，沒有一個人認為我應該放棄這個最正統的學習的機會。

不可否認，當初考慮到二林去，有著對「小鎮醫生」的浪漫想像。想像著自己能夠踩著單車，穿梭在鄉間，和迎面的農人相互招呼；想像著自己在台灣最底層的社區中，探詢社會的紋理與不正義的根源。這是我暫時離開學術之路，回到臨床學習的初衷。

朋友說，你別太浪漫了。是啊，小時候奮力攀爬升學階梯，總是按部就班的乖小孩，長大之後追尋浪漫的渴望似乎顯得過於強烈，往往不切實際，眼高手低。
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也許是過去太常「走小路」，雖然體驗了許多不同的經驗與學習，當然也經歷了比別人更多的掙扎與摸索。最近常有種感覺，人生似乎到了一個「還債」的時刻，還過去不「走大路」的債。重新啃起內科學，重新拿起聽診器，在三十歲的時候去當兵，……

我知道，人生需要些戰鬥。和家人溝通，和社會溝通，都是我樂於面對的戰鬥。不過，也許戰鬥之前，有些「債」還是還清了比較好。還有，以後別在欠「債」了。別欠家人，別欠朋友，別欠國家。也許，接受最正統的訓練，能夠少欠一點「債」，能更有信心不愧對前來的患眾。

乖小孩，偶爾浪漫一下也許過得去，當醫生，要浪漫似乎很難。

感謝台大家醫科，收留了我，一個欠債的信眾。

到二林去

最近在申請住院醫師的學習機會，都是家醫科。家庭醫學的訓練，在目前台灣許多醫學中心常被其他科別拿來做補充人力(如內、外科等缺乏住院醫師的科別)，因此常有一些走家醫科的朋友向我抱怨，往往很操，或者可能在訓練期間沒有學到當初對家庭醫學所期待的東西。

打聽了一陣子之後，我選了兩家醫院，包括台大和彰基。台大家醫科的訓練有許多朋友推薦，除了台大的「王道」之外，據說它仍是目前台灣家庭醫學訓練比較成熟的地方。彰基的職缺不在本院，而是二林分院。當初會考慮這個地方，主要是因為彰基二林家醫科有位呂佳蓁醫師，她醫學系畢業後曾到Harvard唸公衛，對於社區醫學以及健康不平等很有興趣，並且在二林小鎮邀集了一個小型的研究群，幾位同學和師長曾向我推薦。

前不久台大甄選的結果揭曉了，他們只給了我備取的名額。熱門的家醫科，備取可以說是機會落榜了。起初覺得這個結果很受傷，不過後來理性地想想，這個結果對條件仍有待加強，面試表現不好的我來說，其實算是挺照顧體貼的宣判了。好吧，名門正派不得其門而入，那就到二林去吧，不能到「最正統」的地方學習，也許到二林去有著更多未可知的東西值得追尋。
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上週我到了二林，在出發之前，我只知道二林是個典型的台灣農村，居住著在台灣經濟奇蹟下被犧牲的農民；聽說過二林的農民在1920年代的台灣農民組合中扮演關鍵的角色。還有，這裡是楊儒門的家鄉。

開往彰基二林分院的路上，沿路一片農田，還有若干民營新設的酒莊，穿過筆直的縣道，來到彰基二林分院，門口不遠處還有著一戶養鴨人家。這的確是一家很不起眼的小醫院，對於「晃」慣了醫學中心的我來說，「規模」成為我評價一個地方的最反射性的指標。想到可能來這裡學習，說不擔心是騙人的。

走進醫院門口途中，我邊想著在醫學中心訓練的老友說的話：「去二林，你以後如果想回到醫學中心服務，應該是不可能了！」我知道，很難，二林小醫院的確和醫學中心的招牌，以及訓練的過程應該會很不一樣。住院醫師的訓練在一個小醫院完成，將會和許多同學的學習過程和生涯選擇相當不同。

在等待面試之際，我獨自在醫院裡頭晃了一會兒。這裡沒有挑高的大廳，沒有迷宮般的走道，小小的醫院裡頭人們也不那麼匆忙地穿梭。在我探頭進醫院的圖書室有沒有電子期刊之際，家醫科的主任向我迎面而來。當天中午和主任，同時也是高醫的學長聊了許多，關於科上，關於學習和訓練，關於謝緯、二林分院和彰基。從主任的二林談當中，我還得知，原來雲林麥寮六輕的居民也是這裡健康照護的主要對象。在主任開始下午的門診之前，他還熱心地引我逐層地參觀醫院。

回程的路上，我心想，也許是這裡了。或許家庭醫學和基層照護的學習，在更為貼近底層，更為整體性的照護情境當中，能學到跟醫學中心很不一樣的東西。更重要的是，我知道自己需要一點屬於自己的空間，不被過度操勞的醫療工作綑綁；我期盼一個較為支持性的學習環境，沒有壓抑和偽裝，有著更多的扶持與鼓勵。

也許在二林小鎮的學習中，會更有機會傾聽台灣最底層的故事，在健康照護與社會醫學的探索當中，尋找更深刻的線索。這是我暫時離開學術之路，回到臨床學習的初衷。

從來沒有想過，離開台北，這麼難。

做個正港的後山醫學生—在慈濟醫學系的演講

下週一(12/15)慈濟醫學系的朋友邀我到系上演講。她說，因為聽了年初我在台灣醫學生聯合會的分享之後(當時的題目為：變遷社會的醫學公民，當時的對象為醫聯會的學生代表們)，很希望能讓慈濟的朋友也能聽到相同的內容。

我實在有點害怕同樣的內容講第二次，我也沒有把握能夠如實地把同樣的內容再講一次。而且，這次的對象也有些不同。好久沒去花蓮，想講點有花蓮味的東西，因此和慈濟醫學系會幹部協調後，把題目定為「做個正港的後山醫學生。」

我想像，到花蓮去唸醫學系的朋友們，也許跟自己當年到高雄去，有著類似的「落難」心情，常常在為自己沒能多考幾分唸台大醫科而懊悔。也許我從來也沒有想到，當初「落難」到南方，竟開啟了自己更為多元的認識社會，參與社會的方式。

禮拜一的演講將從這個「感同身受」出發，分享「落難未必有難」的轉變，也許很多事情不到了某些特定的地方還看不見，學不到呢。我希望能藉由台灣的區域健康不平等，介紹社會醫學的概念，以及過去的主要發展，引發後山的醫學生們看見健康與社會不平等的可能聯繫。此外，我也會分享自己在高雄、苗栗的一些社區經驗，以及國內外其他青年學子的社會行動，提供慈濟的朋友一些行動和學習上的參考。

在花蓮的朋友如果有興趣的話，歡迎也一起到慈濟聊聊。時間是12月15日晚上七點。希望我不會因為當兵變得太笨，不知所云才好。

情書體：站崗的女人

好久沒有寫情書，而且是寫給ㄧ個文筆比自己好上百倍的女人，還真有壓力。不過妳說，愛情不是作文比賽，讓我從被窩裡頭爬起，熬夜完成了這篇久違的老情書。

第一次貼情書，好害羞。
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三十歲才去做兵，真有你的。朋友說。

從來沒有想過三十歲才去做兵竟是那麼令人難堪的事。

部隊裡的長官弟兄遇到我，驚呼著我頭頂稀疏的毛髮，不過他們倒也沒有給我太多「長者」的禮遇，每周還要定期聽這些小夥子講莒光課，改我的作文，對我佈道他們的人生哲理。每回三千公尺測驗，望著前頭弟兄一圈又一圈地追過我，碼表上的數字總是對我失去意義，測驗始終只是感嘆自己體能的儀式。

大學以來，老師除了拿出考試卷能讓我乖乖待在教室裡頭，哪管得了上課時間同學們跑哪逍遙；離家幾百里，我親愛的父母總是摸不著我的行蹤，每回飄洋過海流浪去，他們也只能在兒子打道回府之際才發現男孩黑了一圈。結果現在無時無刻都要讓那些非親非故的人以國家之名掌握行蹤，早點晚點，放假還要朝九晚五定時回報。


原來三十歲才去當兵，不只難堪，也讓妳受罪。
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平常妳一個人生活，終日埋首書堆中，探索著遊廓女子的蹤跡，從日治台灣，殖民上海，最近還翻起了新加坡。只有在黃昏時候，抬起頭來，到妳熟悉的球場，吆喝著，用妳纖弱的身軀跳起，殺球，然後帶著一些疲憊，一些歡笑和八卦，回到小小的房間，打開卡通、日劇或星光幫，配著時有時無，有也不太營養的晚餐，消弭剩下的夜晚。妳受不了一個人在外頭吃晚餐，連樓下的阿吉也不行。日復一日，妳一個人。

當妳的同學朋友們正和另一半四處打聽著房價準備購屋置產，拿出行事曆勾選著披上婚紗的黃道吉日之際，我只能狼狽地讓妳做個站崗的女人，三十歲了啊，穿上米白露肩小洋裝，形單影隻的美麗身影穿梭在別人的婚宴，隱瞞著爹娘朋友，妳的男人在做兵。

妳還要每天不時接受做兵男人的無理取鬧。阿兵哥成天在山裡瞎忙，無聊，瞎忙，無聊地反覆度日，妳成了我探尋過去的自由，還有未來的希望的線索。起初妳得聽我在電話那頭成天的抱怨，做兵一段時間之後，還要忍受簡單腦袋的無趣。只能問妳吃飽沒，還要妳跟我一起早睡早起，更不時沒來由地懷疑妳跟其它男人的關係。撒嬌，吃醋，問候，關心，成了我對妳的依賴，對妳無止盡地勒索。

每回男人下崗，只想趕緊採收蜜桃，深怕哪個週末的颱風把妳弄傷。怎奈班車還沒抵達，妳就得開始接受媳婦的考驗，聲聲催促著趕緊把別人的兒子還去。捨不得讓妳一個人，我總是賴著，賴著妳，卻讓妳成為不懂事的媳婦，讓妳的體貼每每受到委屈。


站崗的日子，可能和牢獄生活有些相似。出不去，困在裡頭，也始終認不了命。有時我會成天待在醫務所，等待著勇士們的呻吟。或者乘著救護車到名字總如武俠小說的山中待命，守候著劍拔弩張的武士投降。

不自由，讓彷彿從未停下匆忙腳步的我，強迫著接受著許多空白。空白的時光很漫長，不過似乎讓人在孤獨之中，更明暸自己身在何處，看見用匆忙和慌張堆起的來時路。

勇士們陣前殺敵之際，是我放逐的時刻。翻翻書，寫寫字，或者拿出妳送我的記事本，回想著過去，規劃陣前脫逃後的未來。回憶起每天在咖啡廳熬夜趕論文，三不五時看場小電影，或者穿梭在擁擠的台北街頭尋找進補小攤的日子；或者揣想著到二林小鎮的革命之途，與妳攜手沿著湄公河而下的航行，或踩著探戈輕躍過阿根廷的舞姿，還有到荷蘭留學的異國生活。

有時崗上的弟兄滔滔不絕地抱怨起許多不可洩密的荒謬，或者勇士們在奄奄一息的時刻，向我傾訴起他們的故事—他的父親欠了幾百萬之後，債留台灣妻兒前進中國包二奶；單親的母親在幾年前因病過世，從此之後這世界只剩下他一人獨自軍中討吃。

素昧平生的男孩們總是彼此拍拍肩膀。敵人似乎還未從海峽的對岸殺來，大夥群居終日，一同在瞎忙的空白中各自尋找著成為男人的秘笈。


在不自由的空白之中，妳總是佔據了最大的位置。

高科技的魚雁往返，在每一則短短的文字裡，我拼命地找尋著牢籠的出口，從縫隙中微弱的燭光中探頭，等妳拉我一把。

我抱怨，這裡根本是牢獄，每天苦悶地渡過等人送三餐的廢日子。妳說，這裡是國軍提供的K書中心，免費食宿，讓我可以好好應付考試中的那些細菌病毒抗生素。

妳說，有時逆著風才找到力量。在三十歲才來做兵的時刻，我彷彿重新找到了自己和父母的溝通方式，重新回到踏實向前的腳步。

妳說，在個體的孤獨裡找到了愛情的信仰。而我，在集體的孤單中，逆著風，彷彿握住了信仰的力量。


感謝有妳，我的站崗女人。在妳的信仰中，我的脆弱和孤單，寫成了男人的秘笈。

如今我漸漸發覺，三十歲才去做兵，是個幸福的牢獄。

馬拉度納來晚餐

部隊要我這個週末留守醫務所，所以今天莫名奇妙先放了一天假。一天的假期讓人莫不想緊緊把握，一個下午連續看了兩部「紀錄片」。這兩部片同樣說著兩個追逐夢想的鄉下小孩，不過一個在台灣苗栗，一個在南美的阿根廷；一個學醫學，成天在街頭、書堆中胡搞瞎搞，一個踢足球，一生在偌大的足球場上馳騁。更重要的是，這兩部片最大的不同，對我來說，一部說著遠方的足球英雄藉著足球展開社會抗議的故事；而另一部說著有關自己和親人在這些日子來的彼此掛念和溝通的歷程。

一部是庫斯杜力卡的《馬拉度納：庫斯杜力卡球迷日記》（Maradona by Kusturica）。Kusturica從自己作為球迷的角度出發，和Maradona做了第一線的接觸和訪談，娓娓說著這位足球明星用足球來翻身，透過足球來革命的故事。Maradona左手臂上的Che，以及腳上的Castro圖騰，鮮明地凸顯出這位足球金童的拉美夢，面對英美政客的邀請，他寧願帶著家人到古巴和Castro來個知己般的深擁；這位足球明星和沉默寡言的台灣之光不同，他緊握委內瑞拉的左派總統Chavez的手，在阿根廷的民眾面前，力挺美洲另類發展計畫。


一部是公視新推出的《誰來晚餐》。公視近來極力想擺脫過往說教的形象，希望透過更為輕鬆有趣的方式，開啟台灣民眾多元視野的可能，而「誰來晚餐」即是這樣的嘗試，透過一個個尋常家庭難解的習題，透過親人間的衝突和對話，呈現不同的價值觀相互理解的過程。

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今天，來到了我們家「晚餐」，如同每次我回家面對父母，再次來到了「怎不去當醫師」的發問。這是我每次回家總會上演的劇碼，只不過這回有點難堪地，搬上了螢幕向所有認識的，以及從未謀面的朋友上演。這夜的「晚餐」由製作單位另外邀來了台大外科加護病房的柯文哲主任，有了座陌生的橋樑，親子間的溝通顯得陌生，卻格外清晰。柯主任巧妙地一面說服我要懂得如何應付父母，趕緊去考國考，另一方面則試圖以權威地姿態讓爸媽明瞭醫途險惡，兒子的夢途也未嘗不可。說來奇妙，透過螢幕成為第三者來看待自己的故事，我還真是個不懂得孝順，不切實際的小男孩。

應該沒有人知道這天晚餐結束，我的肚子疼了整晚。彷彿在家庭和專業的權威之下，有些東西說不出口，只能猛往自己肚子裡吞，直到腸子蠕動的速度讓疼痛發作起來。疼痛倒也不是來自教訓，更多的痛覺從不被理解的掙扎和尋找出路的過程中發作。

事實上，也許還沒有人知道，我早已經決定重新穿上白袍。這並不是被誰說服，或者只是一種妥協。這些日子來，我不斷地尋找能同時滿足父母和自己的可能，因為我知道不該讓父母失望，因為我不願意放棄自己，以及那些想完成的事。

醫師並不是只有一種模樣，不是只能呆在巨塔之中，每天和細菌病毒為伍，成天衡算著健保費，高貴地仰望天空，俯視病患。我很幸運，有機會接觸到一些有趣的醫界前輩，比如陳永興醫師，從精神科的專業出發，關懷精神疾患的人權與照護，重新挖掘台灣二二八、以及台灣醫學的歷史；比如賴其萬醫師，從美國的高薪工作返台，喚著台灣醫學教育和醫療環境的人文復興；比如呂宗學醫師，從家庭醫學的執業歷程中，關心台灣的事故傷害的健康不平等，對台灣人文社會醫學的發展念茲在茲；比如李佳燕醫師，關心婦女健康人權議題，積極投身婦女運動。還有最近認識的呂佳蓁醫師，在二林小鎮默默耕耘著社區醫學的教學與研究，誠懇地從每天的實踐之中，反思城鄉差距和社區照護的問題。比如……

十年之後，重新想成為一名醫者，也許和當年急著穿上白袍的高中男孩有著不同的心境和動機。我不再天真地以為穿上白袍，費費唇舌就日領千金，更不憧憬那般仰望天空俯瞰病患的高貴姿態。

如今我知道，對於另一個更美好社會的藍圖，不會在一頁又一頁的原文書中冒出，或者在一場場的會議或抗議之中形成。如果我不能夠從每一個實際接觸的病患、社區民眾，以及親身經歷的勞動實作過程中，探詢真實的社會紋理，怎麼能夠提出有意義的發問，有血有肉的回應？

在李宇宙醫師榮退的party當中，學長親切地用台語對我說：「當初看你這款，我就知影你這款毋做醫師。唉，阿是做醫師會卡好。以後你就知。」在學長因病離開我們之後的這段時間，我常想起他的這席話。我一直猜不透他沒明說的理由，也許如今我有了自己的詮釋和理解。

醫師可以不是只有一種。重新穿上白袍，不是妥協，也不為了應付父母，更不可能神奇地透過一場晚餐被誰說服。也許，我需要一雙Maradona的「上帝之手」，上頭可能沒有Che和Castro的圖騰，然而夢想之途在球場馳騁的每一個具體而微的步伐之中。

做兵前夕

原來不是去參加夏令營，雖然原本我一直不願意承認。

和家人一起用過晚餐，猶豫著究竟要不要在入伍前理個當兵頭，徘徊在家門和巷口那間國中時常去理小平頭的家庭理髮之間。當年健朗的理髮阿姨，今晚焦躁著在理髮廳隔壁的住家說著電話，從前穿梭在滿地頭髮之間的小孩們，似乎不見她們的童顏。

一時之間驚訝，那都是不知道一九多少年的事了，當年每個月都會到這家理髮店修剪小平頭的國中生，明天就要去從軍了，只不過他是個年屆三十的老兵。
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母親問我：「為什麼我朋友他小孩可以去當國防役？聽說可以去台積電，一個月可以領到三五萬塊！」母親顯然很在意每個月的軍餉。

「對啊，現在的兵役制度真的很不公平。」我忿忿不平地嚷著，「現在根本就不需要這麼多兵啊，徵兵制根本就應該廢掉，根本就不應該把每個人都找去做兵！如果說當兵可以做點有意義的事情的話還好，現在當兵根本就不知道在做什麼鬼，浪費時間！原本每個人的學業，生涯規劃都因此中斷了。妳信不信，把男生都找去當兵，這會影響國力！」也不知道哪裡來的這麼多怨言，原來以為自己已經「認命」地要將腦袋放空一段時間，原來我還是滿腹不甘願。

「你們唸醫的，應該要有國防役，這樣可以一邊當兵，一邊當住院醫師，才不會浪費時間，你們唸書都唸七年了….」

「也不能這樣說啦，為什麼只有學電機、學資訊的，學醫的才可以有國防役，其他人也應該有！現在替代役的名額太少了，根本就不需要這麼多兵！」我繼續我的當兵前夕感言：「真討厭的蔣介石，真可惡的國民黨！要不是他們做那個反攻大陸的白日夢，台灣男人也不用世世代代都必須中斷自己的人生！」我今晚真是牢騷滿腹，父親頭也不回地繼續看著他的八點檔連續劇。

「不過男生當過兵之後財真的稱得上是男人，等你當過兵之後，別人就會認為你比較成熟。」母親投以認真的眼神，期盼著兒子早日成為成熟的男人。

「狗屁不通！這種蔣介石發明的笑話，妳也相信喔！如果一個男生只有靠當兵才能成為男人，那不很可悲！」一個明天要去「男人特訓營」的傢伙，繼續微弱地抗拒著。父親的眼神依舊，盯著收視率超過十的台版鄉土劇。

此時朋友來了通電話，他是個在竹科工作的好爸爸，剛下了班，問我要不要一起喝杯咖啡，作為餞行。他應該已經服過兵役了吧。

歌還沒有唱完，故事還將繼續—論文謝辭

終於，畢業了。

前幾天和老師討論完論文的最後定稿，今日論文終於印出來，這刻真的畢業了，不過距離我的口試時間，已隔了一個月。花了一些時間，整理了這三年學習的心情，以及許多朋友和師長的照顧陪伴，寫下了我的論文謝辭。

原來沒有想要寫這麼多的，不過想到接下來將消失於紅塵一段時間，到軍中去幫國軍弟兄們開病假單，也許會比較少時間寫東西，就囉哩囉唆、拉拉雜雜地寫了下去。

許多朋友在論文寫作期間頻頻關心我的論文題目，我一直不好意思回答。一方面因為不知道從何說起，另一方面也擔心會改題目。好吧，如今木已成舟，那我說了。我的題目是「經濟成長、所得不平等與人口健康：跨國研究1980-2000」。簡單來說，這是個延續社會醫學傳統的主題，討論一個國家的人口健康，如何受到社會經濟發展的影響而有所差異。我的研究從Amartya Sen以及Fred Block的發展觀出發，建構一些經濟發展類型，來驗證他們的發展觀對於國民健康的幫助。顯然這超過了我現在的能力，不過還是硬著頭皮寫了兩百頁。感謝指導老師和口試委員的支持。

論文太長，搞不好有些無聊。所以與大家分享論文謝辭，感謝曾經陪伴和幫忙的朋友。同時，也藉這篇謝辭，與大家報告近況，以及人生的另一個階段的開始。
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謝辭

「我們是屬於這個世代的年輕人，我們在舒適中成長，但是我們卻不安地凝視著這個環繞著我們的世界。」
－「修倫港宣言」(Port Huron Statement)

口試那週，連續看了兩次星光幫，首播加重播。同樣的內容，已經知道的結局，竟然讓我把重播完整地再看一次。更讓人感到困窘的是，星光幫總是讓人落淚，一次都不會少。當時一直在想，老套不過的歌唱選秀，為何能有如此的魔力？動人的也許不只是選手們的歌聲，每個青春心靈共享的掙扎、努力和困頓，在舞台上、螢幕前找到了共鳴。每個人都有自己的星光幫。

當年懵懂地成為醫學生，細菌和病毒始終將我隔離於白色巨塔之外，大學七年在鄉野街頭之間「補課」，重新追尋自己認識世界更為多元的視野。對於教育體系的不滿，讓我奮不顧身地投身醫學教育的改革；對於當前社會發展僵化思維的不安，帶著我開始參與各種社區行動，期盼透過更多的實作和認識，追尋更豐富的社會發展想像；政局惡鬥、社會信任的危機，牽動著對台灣民主發展仍懷希望的青年們，一起追尋著民主深化的可能出路。這些經驗成為離開醫學院之後，選擇了以衛生政策作為繼續學習方向的初衷。希望透過一個延續醫學訓練，同時能聯繫起過去關懷的領域，深化知識和實踐的能量。

也許是受到社會醫學傳統的吸引，當我進到公共衛生領域之際，便開始從「健康不平等」的領域摸索著我自己的題目。我一直想說個動人的「故事」，也許「上集」是透過歷史視野和社會發展脈絡的分析，來描繪生活在不同社會環境的人們福祉，如何受到不平等的社會經濟變遷而造成差異；「下集」則透過國內外的例子，說出人們如何透過集體的社會行動來促進福祉的故事。然而，自己能力的限制，讓這個摸索的過程，以及想要說一個動人的社會和健康的故事的想望，顯得不知所措。當時我翻遍了健康不平等相關研究的各種期刊和書籍，卻看不到我心中盼望的典範。

把自己的學術承諾以及社會關懷、生活實踐聯繫在一起，是我始終的期許和自我要求。如果把知識和研究視做沒有辦法讓人感動，無法提供新的社會想像的僵硬的物件，也許便不是當初來到這個高聳的殿堂的初衷了。選擇一種研究典範，或者一門學科，或者一種學習的途徑，不只是學習技術或者純粹自外於自身的知識而已。它同時影響了我們看待自身，認識社會，對待知識，描繪和詮釋社會的角度，也引導了我們思考自身和社會的關係以及互動的方式。這同時影響了我們選擇參與社會的視野與方式。

也許是自己太早受到「污染」，在學習這套實證邏輯的技術之前，便接觸了各種後實證的社會分析典範，這讓我在學習過程中常常感到不安和不知所措。起初以為自己可以「調和」這些衝突和差異，或者可以對於這些衝突置之不理，「專心地」在這套特定的邏輯中鑽研。這些日子來，過於浪漫的想望，雖然讓我有機會體驗不同的生活和學習，不過這樣的「天才夢」相對於自己的能力和現實的條件，讓一切顯得很不切實際，過於虛妄。在茫茫的學術瀚涯中，不同領域師長前輩的期待，對我來說是何等的幸運。學海中摸索，跨越領域、跨越學術和實踐的藩籬，提供了許多嶄新的可能。然而對於我來說，一個能力不足的小伙子來說，也同時是更大的限制和盲點。所以，在學海中浮沉，險遭滅頂，一度成為中輟生。

許多朋友鼓勵我，這些掙扎和困境突顯了許多知識論和方法論的議題，應該好好深入討論它，也許會有一條有意思的出路。說實話，很對不起這些朋友的鼓勵，也對不起追尋知識的初衷，為了畢業，我把許多的疑問和不安暫時擱置了下來，我開始按照這個殿堂中的實證邏輯，開始在我的研究藍圖中步步為營。

此刻，我終於完成了這本論文，與其說解決了那些矛盾、困境和不安，不如說在這個過程中，提供了認識自己的不足和侷限的機會。這是個不完整的研究，故事還沒有說完。不過，我知道，是在歌手開唱之後，才終於能明瞭自己的嗓子和音域，才能看到觀眾的期望與失望。更重要的是，才有機會找到屬於自己的歌曲，找到自己的故事。

感謝在介修的「星光幫」前台與後台忙進忙出的評審、觀眾和親友團。感謝大家這路來的指導、關心、照顧，還有很多的寬容，也對於自己一直沒有辦法趕上大家的期待而感到愧疚。

特別要對指導教授東亮師的寬容與厚愛，表達最深的感謝與歉意。每回在案牘旁不厭其煩地提醒和指導，彷彿像個父親，見到不孝的小孩，總是收起滿腹的憤怒，慈祥的笑容滿是勉勵和關心；感謝東亮師總是用「江三點」清晰地幫助我抓住研究的核心，這種乾脆對於囉唆的我十分需要；對於自己常常不能趕上老師給我的期許和要求，以及在自我時間管理上的隨性，感謝東亮師始終的提醒與包容。

感謝宗學和雅文老師，在這段研究所日子的照顧和指引，並且在最後關頭挺身而出，讓緊張萬分的口試瞬間變成一場的「寫作指導」，從中學到很多原來不甚清楚的盲點。感謝Jennifer和美玲兩位阿姐，讓原本羞赧得不敢靠近公衛大樓的我，終於放心地出入。從15樓到6樓，研究室換了地方，不過總有Jennifer知性和理性兼具的陪伴，對於我的絮聒無盡包容；美玲阿姐的短暫相聚，卻成了論文寫作最後階段的關鍵，總是「溫柔地」為我訂出進度，安排與老師的會面。

寫論文的期間，仍感謝有機會在其他的領域當中流浪，提供了自己在公共衛生之外其他的學習和思考的素材。感謝劉華真老師，很慶幸能成為她回台後的第一堂課的學生，在「發展與比較歷史」的討論中，和同修們一起享受了豐富的思辯，那是令人難忘的學習經驗。感謝曾嬿芬老師，從台灣社會學會相遇，認真地回應一個社會學門外漢許多天真的發問，並在「經濟社會學」課堂期間，不時鼓勵我的中時投書，向社會發出更多有關「質的成長」的聲音。

論文寫作期間沒有穩定的收入，所幸有許多師長和朋友，提供了很多「不只是勞動」的工作和學習機會。感謝賴其萬醫師和何明蓉老師，在我的研究所期間，給了我出版第一本譯作的機會。在論文難產之際，我和玻利維亞的街童們一同為了生存而戰鬥，他們的故事帶著我走過世界的角落。如今我的論文完成了，不過街童們的春天不知哪天才能到來。感謝陳東升老師，在我經濟拮据的研究生涯中，提供了我優厚的工作機會，支持了原來難以為繼的生活，也對台灣的社會改革盡些棉薄之力。

感謝「台灣青年公民論壇」、「台灣後生客家」、「苗栗耶」、苗栗社區營造中心以及青輔會的朋友們，讓我有機會貼近社會現實和矛盾，懷著夢想踏實地做事，也多謝妳們的體諒，讓我最後階段能專心而安心地完成論文。感謝在高雄的朋友和師長們，特別是令方、素芬、「阿米巴」的朋友們，以及當初推薦我到衛政所的陳永興醫師以及陳武宗主任，是你們讓我空妄的醫師夢變得很不一樣。

感謝在「星光幫」的後台，讓我重拾了十年前的緣分，再次遇見了Ciao。當年我們都還是充滿烈士情懷聚在台中海邊的的革命男女，相隔多年再聚，我們不約而同地選擇了學術作為我們的夢土。有為青年和奸巧少女的故事，開始甜美慧黠地穿梭在大街小巷。咖啡廳與圖書館瀰漫著濃烈的同病相憐，薑母鴨和熱炒店裝滿了我們的溫暖和微醺。最好像指甲一樣，剪下來就是月亮，我們在長堤守候著。

最後，把這份感恩獻給我的父母。謝謝你們的栽培和照顧，請原諒我沒能在父母年過半百之後負起家庭的重擔，自私地追尋著自己的夢想，築起一個始終不讓你們安心的未來。

請原諒一個始終充滿矛盾的學徒，讓自己繼續停留在青春期，苦苦追尋自我，以及被別人看待的方式，仍然無法透徹命運和目的地的不同，以及漂流和旅行的差異。

歌還沒有唱完，故事還將繼續。

介修
2008年夏天

一個城鎮的自卑與自救

對於近來的「馬奮館」爭議，一些朋友問起我的意見，起初我對於這件事情有著滿腔的義憤。苗栗的朋友談起了苗栗人「三等縣民」的長期心理狀態，對啊! 作為苗栗子弟，也許該與遙遠的評論者，對這件事情有更平衡的看法。當前「拍馬屁」、「罵髒話」的政治口水，可能遮掩了「馬奮館事件」隱含的地方發展的不平等，不過「拼觀光」絕不是只有一種方法，毫無風險的。

中時很大方地給了這篇文章完整的空間，還特別幫文章加了一個可愛的插圖。在山林鄉野之間，擺了一個小屋子，屋子以桃紅色的緞帶別緻地繫起來。屋後是泛紅的陽光，不過不知道是日出，還是夕陽，把小屋照出聖靈充滿，或者倉皇悽涼。感謝不閃光的Ciao，她的妙筆生花總能讓我僵硬的文字，多點可愛人味。

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一個城鎮的自卑與自救
中國時報 2008.06.05
劉介修

　苗栗縣打算投入大量資源投資「馬家庄」，包括花上一．七億拓寬聯外道路、興建「馬奮館」等，隨即引來爭議。苗栗縣長急切地以「拚觀光」來回應，然而爭議始終環繞在「拍馬屁」、「罵髒話」，卻未見此事件凸顯當前地方發展的不平等困境，以及其透過城市行銷振興地方經濟的風險。

　苗栗人會說，這可能是苗栗近年來最大的一則新聞。作為一個苗栗子弟，時常有一種感覺：苗栗是個看不見、不被看見的地方。當然，苗栗不是特例，台灣有許多小地方，在各大「全球城市」展開競爭之際，它們在產業轉型、人口外流下，紛紛在全球化的齒輪中脫落。

　苗栗人常說，自己是「三等縣民」。這是一個城鎮的自卑，反映著城鄉脫節的社會心理狀態。「馬家庄」，這個看似炒作政治明星朝聖地的奇異現象，反映的是長久以來看不見的苗栗如何渴望被看見。另一方面，「馬上就會好」的集體期待，炒熱了原來不被看見的小地方，「馬奮館」許給地方政府拚經濟的特效藥，一時之間終於進步繁榮，指日可待。

　這是一個城鎮的自救，同時包括三等縣民社會心理狀態的自我拯救，以及地方政府的自力救濟，從這個視野出發，才能讓我們理解「馬奮館」爭議的核心。不只是苗栗，台灣許多遠離明星都會的小地方，無不渴望鹹魚翻身的大投資計畫。

　後進城鎮試圖以「拚觀光」來推動地方發展，透過地方的行銷宣傳，試圖在後工業社會的生產與消費情境底下力挽狂瀾，振興地方經濟與活力。最著名的例子即是西班牙的畢爾包。一九八○年代當地面臨經濟衰退，在畢爾包地方政府積極爭取下，排除眾議，以超過一億歐元的成本建造古根漢博物館。日前台中爭取美國古根漢博物館的亞洲據點事件，即是希望複製畢爾包經驗，進行都市更新再造。

　但是，苗栗縣不是畢爾包，也不是台中市，台灣這些「小地方」所參與的並非一場「全球城市」的競逐，發展策略更難以複製。事實上，「馬奮館」並不是新聞，苗栗早有許多「拚觀光」的大型投資，正緊鑼密鼓地大興土木。當台北市仍爭論著松山菸場改建「巨蛋」事宜，大家也許不知道苗栗其實早就蓋好一座「小巨蛋」；此外，苗栗目前正興建著「客家文化園區」，近來也開始考慮引進博弈產業，無不是地方政府急欲行銷地方拚觀光的作為。

　然而，當「拚觀光」成為地方發展不容置疑的唯一「神主牌」，透過「文化投機」來「拚觀光」的風險也無從檢視。「馬奮館」作為地方行銷的素材，也許不盡然是文化元素的異地移植，它確實體現了苗栗長期作為藍營執政縣市的政治認同。但苗栗縣長將「馬家庄」與「馬奮館」的強行連結，試問馬英九的成長過程與苗栗人的生命經驗連結何在？當人們想像中的中國大陸觀光客人潮光臨「馬奮館」，他們認識的不會是這個城市，而是坐困苗栗的馬英九。

　以「地方行銷」為基礎的「拚觀光」策略，凸顯的是地方治理成為一種「面向外部」的投機策略，迎合觀光客是主要的考量。其假設蓋一個「馬奮館」便可以「把地方賣出去」，而且將能為地方經濟帶來水漲船高、雨露均霑的分配效應，卻無視其他「面向內部」的地方發展考量，諸如地方參與程度、觀光收益分配等。

　苗栗縣市四處可見諸如此類的「建設迷思」。前後任縣長競相造橋「拚政績」的結果，後龍溪短短幾公里間就有四座巍峨大橋；追求硬體建設，卻忽略了在地機能滿足，以及地方資源的活化。其實，苗栗境內不乏好山好水的自然觀光資源，與客家人文傳統，拚觀光不應該只有一種方法，建設迷思也無形限制了地方再造的想像力。

　「馬奮館事件」讓我們看見了一個城鎮的自卑與自救，然而，這個自我拯救與自力救濟的方案，在當前口沫橫飛的政治批評中，掩蓋了地方的需求，以及當前自救方案的可能風險。我們真正需要的是能夠與在地深刻連結的「質的發展」。

　（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生，苗栗人）