幫孝子一個忙

月初一名中年男子，以花布巾將老邁行動不便的母親背在身上，前往奇美醫院就醫的場景，被深受感動的民眾拍下照片，貼在網路流傳，引起廣泛的迴響和討論。「孝子抱母就醫」的場景，確實讓人深受感動，然而媒體隨後所開啟的公共輿論則導向了「這個孝子是誰」、或者輕易地將高齡者的照護又落入「現在人孝心不古」的道 德勸說。比較可惜的是，這個場景沒能帶著台灣社會思考在高齡化社會中，更根本的老人照護的議題。

「孝子抱母就醫」除了是個人孝心的展顯，同時也突顯了當前高齡者健康照護體系的制度安排、環境建構以及民眾資訊獲得等層面的問題。當我們一方面為這 名中年男子的孝心感動，另一方面指責其他為人子女者（當然包括我們自己）的「不夠孝順」的同時，或許我們也該試著進一步去問：「為什麼我們的健康照護體 系，讓老人這麼受折磨，讓照顧者需要如此負擔？」
##ReadMore##

首先，目前台灣長期照護體系的發展仍然受限，除了資源不足之外，也面臨了不夠適切的安排。以「孝子抱母就醫」的事件來看，若能有適當的「居家照護」 的體系，其實老母親不需要如此折騰，忍著病痛從家中大老遠跑到醫院。當然，目前台灣的長照體系中，確實有「居家照護」的服務，不過這項服務常常僅適用於相 對較小比例的高齡者，集中於身上有特殊管路，如氣切管、導尿管或鼻胃管的中重度疾患老人。「居家照護」往往淪為「管路更換服務」，更為整體性的高齡者照 護、環境與護理指導，在很多的情況下仍然受限。當然，就更別提那些身上沒有「管路」的老人，在目前制度下申請居家照護的困難度。

其次，長期照護資源的民眾認識和運用，目前也仍然不足。從這個事件來看，照顧者若能獲得適當的長照資源取得的資訊，如居家服務等，孝子其實可以不需 要那麼辛苦。另一方面，照顧者也需要更多的照顧知識和資訊的取得，比如輔具的選擇、照顧技巧的提昇等，如此一來老母親也不需要在花布巾當中，捱著病痛折騰到醫院。換句話說，更為整體與積極的長期照護體系，不僅是消極地提供老人「維持生命的管路更換」，而需要更為全面地將照顧者、社區的支持系統建構起來。

最後，我們需要的是對高齡者更為友善的健康照護體系。這意味的不僅僅是大型醫院當中，「高齡友善環境」的規劃而已，我們或許可以從另一個面相去問： 為什麼老人非得跋山涉水到距離比較遠的大型醫院就醫？事實上，高齡者的健康問題所具有的慢性化、多重性等特點，更需要的是社區醫療機構的持續性與整體性的 照護。然而，目前我們的社區照護體系正在瓦解中，照護資源和能力不斷地弱化，患者聚集大型醫院大排長龍。其實，這是對老人相當不友善的體系安排。

其實，我們應該承認，不能期待人人都當孝子，而一個負責任的社會更不應該將日趨重要的高齡者照護問題，繫於一個又一個感人的孝子。或者，我們也不該讓孝子孤單，透過更完善的制度安排，幫孝子一個忙。「孝子抱母就醫」的畫面，提供了一個我們思考高齡社會中，更積極、全面與友善的健康照護體系，該往哪裡去的線索。

反核的流行病學

春雨未歇，蘭嶼達悟族人穿起傳統服飾，發起「驅逐惡靈」的反核抗爭，五百名族人集結在蘭嶼核廢料場前要求：「核廢立即遷離、反對土地續租、賠償重新談判」。這是蘭嶼居民在一九七○年代核廢料存放至今，第四次的大規模抗爭行動。距離上一次的抗爭，已經超過二十年。

當年核廢料選址存放蘭嶼，並沒有經過達悟居民的同意。雖然有各種略施小惠的補償措施，蘭嶼居民始終將之視為「惡靈」，避之惟恐不及，在每次的抗爭中反覆要求台電遷址。這次的抗爭行動，除反對核廢貯存場續約，更是要求台電務必履行在二○一五年遷出核廢料的承諾。

蘭嶼達悟「驅除惡靈」的行動，讓人想起了一九七○年代，美國西方石油公司（Occidental Petroleum Corporation）在尼加拉大瀑布附近傾倒化學廢棄物，造成當地居民嚴重健康危害的故事。

一九五三年，西方石油公司以一塊錢美金的價格，將倒滿化學廢棄物的土地，賣給了該地區的教育當局，作為興建學校以及學區房舍之用，以支應戰後大量人口的需求。二十年後，當地居民罹癌的發生率高出了平均的水準，很多剛出生的小孩，也出現高於一般比率的殘缺畸形。當地居民發起行動，呼籲當局正視這些化學廢棄物和人口健康威脅之間的關連，這個議題引起了全美的注意，甚至讓當時的卡特總統都發布了健康危機命令。這個由居民從自身觀察和經驗出發，質疑當地環境危害是造成居民疾病風險主因的行動，成為「常民流行病學」（Popular epidemiology）的經典案例。
##ReadMore##
「驅除惡靈」不僅僅是達悟人的自救行動，事實上達悟人邀請我們重新思考人類文明的成就與代價。「醫學」和「健康」正好成為我們檢驗「文明進步」的指標，「癌症」不斷攀高的發生率，彷彿是我們的身體和大自然，對於人們發展方向的警示。以塑膠、石油、還有核能構築起來的「現代化」抄了捷徑，很快地帶來了人類文明的「成長」。

醫療也跟著文明「進步」了，不過我們也開始花上愈來愈多的資源，修補那些「文明」帶給我們身體和環境的傷害。諷刺的是，我們常常花很多錢在找出「治癒癌症」（Cure）的方法，人們也常常只關注那些「神奇妙方」的契機，卻很少去問致癌的「根本原因」（Causes）。當我們問起「是什麼讓我們生病？」往往採取的是「個人主義式」的歸因，開始責備起那些抽菸、亂吃、肥胖的傢伙，卻忘了去問更根本的原因。

製造致癌物質的企業、大眾媒體、製藥產業、還有對環境冷漠的我們，一起聯手打造了當前「癌症的政治經濟學」：人們最好別去問，究竟是什麼讓我們生病了。最好讓這些根本的原因繼續不被看見，讓這些企業黑心的勾當繼續不被看見。最好別去質疑，社會發展的道路是否還有另外的出路。

蘭嶼達悟人又教了我們一課：預防癌症的方法。

當大學教授開始組工會

這個周末，一群來自輔大、世新、台大、成大、中山、中研院、中正等大專院校的學校教師們，將共同發起組成「台灣高等教育產業工會」。範圍包括台灣公私立大專院校與研究機構，對象除了大學教授，將同時涵蓋職員、助理等高等教育產業第一線的受僱者。

為什麼連被認為最專業自主的大學教授都開始組織工會？也許很多人都注意到一個現象：我們的大專院校愈來愈像企業，教育和商品的界線愈來愈模糊。在這 種高等教育的結構變遷下，大專院校當中第一線的工作者，包括大學教授，也開始面臨各種企業管理技術的干擾。大學教授們不禁感嘆：「可以讓我好好教書嗎？」
##ReadMore##

整個高等教育被偏狹的「競爭力」蒙蔽了教育和學術研究實質的發展。各種評鑑的量化指標，缺乏多元面向的評估，只重視論文發表的「點數」，而教學品質 的衡量則往往淪為聊備一格的項目。更為甚者，獨尊英文期刊論文的產量，而其他有關著書、翻譯以及本土性議題和發表，則相對不被鼓勵或相對壓抑。這事實上並 不利於實質教學和學術研究「質」的發展。

另一方面，隨著高等教育預算的緊縮，各種「非典型雇用」的情況也充斥於大專院校。大學教師只能受僱於「專案」，學術工作淪為不穩定的飯碗保衛戰，各 種伴隨「專案」的行政事務往往更讓這些年輕的新科博士在學術和教學上分身乏術。大學裡頭的職員、工友的「外包」與契約聘僱的情況也愈來愈普遍。整個高等教 育體系都乎都是不穩定的就業人口。

大學教授們聯合起來組工會，不只是為了改善自身的勞動環境，更重要的是，這是高等教育改革的重要力量。大專院校第一線工作者的勞動環境，事實上和高 等教育的健全發展有著密不可分的連結。換句話說，高教工會的發展意味著「把大學重新還給教授」的呼籲。讓大專院校的第一線工作者能有機會參與高教制度的設 計和決策，發展兼顧專業發展與勞動環境的高教體系。

當白領的大學教授開始組工會，團結第一線的高教工作者發聲之際，近來也有愈來愈多穿白袍的醫療工作者呼籲組織「醫療產業工會」。事實上，我們的醫院愈來愈像販賣健康的企業體，健康照護體系市場化的趨勢愈來愈囂張，而台灣的醫療產業所面對的勞動環境惡化趨勢，與高教產業相較起來並沒有好多少。偏狹的「醫院評鑑」，造就了醫療人員各式各樣「書面作業」的表面工夫，不僅對實質照護服 務的幫助很有限，更加重了第一線醫療人員的工作負荷。而有關「人力設置」等實質減輕工作負擔，提昇醫療品質的項目則是停滯不前，未見有力而實質的變革。

同樣的，醫療產業當中，「非典型聘僱」等不穩定的就業人口也愈來愈多，「外包」的項目也愈來愈廣，許多醫療機構甚至把急診部門都外包出去。這些現象持續地壓低約聘人員的薪資與福利外，更造就了高流動率，單位經驗無法累積，實質的醫療照護服務品質不禁讓人擔憂。

當我們的教育和健康照護的「公共財」特徵愈來愈模糊，有關受教育與就醫等基本的公民權利也將面臨威脅。當白領和白袍開始組工會，許多人也許納悶不 解，或者將之扭曲為少數人的維權運動。事實上，「工會」的發展，所指向的不僅僅是個別群體的勞動環境改善，它追問的是更健全的高等教育和健康照護體系的發展。

社會福利的三個迷思

選前各大候選人無不以「社會福利」之名，喊口號、開支票，或者堂而皇之地政策買票。「社會福利」已成為台灣民眾日常用語的一部分，然而這個詞彙出現的場景，無論是競選時期的拉票語言，或者政府在面對社會危機時的搶救口號，往往讓「社會福利」的面貌愈來愈模糊。

「社會福利」的污名，雖然不致於惡名昭彰，不過往往形成大眾對於更普遍社會福利開辦的質疑，這是台灣社會在邁向更為成熟的福利體制時，不得不面 對的重要課題。選舉已經結束，新的內閣準備走馬上任。這個時刻，我們應該能比較平心靜氣地來認識當前對於「社會福利」的三個迷思。

首先，「社會福利」就是「發錢」嗎？選前「老農津貼」成為朝野攻防的主軸之一，你五百我一千地漫天開價碼，深怕開的少的人被戴上「欺負農民」的帽子。很長一段時間，我們的「社會福利」即是以這種方式被認識，這使得民眾和政治人物失去了建構更完整的福利體系的機會。

事實上，「津貼」只是「社會福利」的一種形式，而且幾乎可以說是最不能解決問題的作法。「津貼」的作法往往被認為只是「殘補的」，哪裡壞了修哪 裡，把「貧窮」畫了一條線，然後去補不足的某一群人。結果是沒有改變這個「讓人不足」的結構，也無法提供適當迫切的「實質服務」，更重要的是，其實從來也 沒有「補足」過，還造成更大的社會污名與對立。 
##ReadMore##
其次，「社會福利」一定會「拖垮財政」嗎？這種迷思事實上和「社會福利等於發錢」的觀念連結在一起。近來隨著歐債問題的愈演愈烈，這樣的看法變得更為普 遍，許多人認為「社會福利」正是拖垮歐洲國家財政的主因。我們都會同意，社會福利需要投注資源，不過適當的資源投注，其實會讓未來這個福利體系運作更省 錢、更經濟地運作。以英國國民健康服務為例，這套體系雖然本身也面臨許多挑戰，不過若以「財政」來看，比起美國無窮無盡上漲的醫療支出，昂貴的醫療成本， 這種「社會福利體系」事實上能夠有效控制成本，提供必要而適切的服務。

第三，「社會福利」一定是「國家」的事嗎？的確，「福利國家」一直是社會福利的某個發展階段的產物，很多時候當我們指「社會福利」時，指的都是 由國家主導、規劃、支付與提供服務的作為。另一方面，也有愈來愈多國家，開始在社會福利事務「放手」，交給慈善團體、公民團體，甚至拱手交給「市場」和 「家庭」來承擔這些可能花錢的工作。這些都造成了更多不平等或者家庭成員的沈重負擔。

事實上，「社會福利」事務不見得如傳統福利國家的作法都需要「公有」，透過適當的體系規劃，它能由社區和市場（社會企業）來提供實質的服務。不 過它確實需要高度的「公共化」來維繫共有、共享與共同管理，還有共同承擔的原則。以「全民健康保險」為例，目前為止仍然缺乏強而有力的公共管理機制，而民 眾也變得「花健保錢不眨眼」，缺乏「共同承擔」的社會團結。健保費率在這種缺乏「公共性」的視野下，只得由政治人物繼續著壓低。可以預期的是，財務危機將 每隔一段時間就上演。

我們應該還給「社會福利」一個比較公道的面貌。「社會福利」絕不是「發錢」了事，好的福利體系並不見得會拖垮財政，有時往往能夠控制不必要的支出，滿足民眾實際的需求，更重要的是，它是促進社會團結重要的媒介。

Medical tourism to hurt healthcare

TAIPEI TIMES, Jan 30, 2012
By Liu Chieh-hsiu

A few days ago, the Department of Health (DOH) announced a preliminary list of hospitals that will be allowed to apply directly to the National Immigration Agency on behalf of medical tourists from China to make trips to Taiwan for health checks and medical cosmetology treatment.

Last week the first group of Chinese visitors, consisting of high-ranking officials and hospital chief executives from Liaoning Province, arrived in Taiwan on a tour of inspection. Before long, the DOH will announce a second list that will include more eligible hospitals.

From now on, big hospitals around the nation will be involved in the travel agency business, arranging trips for Chinese visitors to attend hospitals in Taiwan.

The worrying thing is that when hospitals start operating as travel agents, there is a risk of them developing a two-tier approach in which existing differences in the quality of healthcare service will become even more pronounced.

Medical tourism epitomizes the industrialization and marketization of healthcare. The continuing expansion of paid-for services has for a long time been squeezing out the development of many important kinds of healthcare provision. It is foreseeable that, as medical tourism gets more competitive, hospitals will vie among themselves for a bigger slice of the cake.
 ##ReadMore##

No matter how often the DOH insists that medical tourism will not influence the healthcare services available to the public under the National Health Insurance (NHI) framework, it is hard to believe it. What has already been happening is that the overall development orientation of many hospitals has been adjusted or distorted to some extent by the trend toward a profit-oriented business model.

When people walk into hospitals in future they may find two drastically different standards of service — be it the furnishings and decoration provided, the kinds of service on offer or the fees charged.

In one place you might find wealthy patients being attended to in sumptuous surroundings by specially selected tall, slim and handsome medical personnel who greet them with a bow and a smile, while in another you might find sick people groaning in pain, while meager NHI payouts make it hard for hospitals just to maintain the basic levels of service required to keep their licenses. In these places, patients might be attended to by overworked medical staff worn out from being on duty for many days in a row, or there may be a high staff turnover rate.

Another scenario that awaits us is that there will be two separate classes of healthcare personnel. When healthcare services have been divided into medical tourism on the one hand and NHI services on the other, the flow of medical personnel between them will definitely not be in accordance with the DOH’s repeated assurances that it will not cause staff shortages in the four key departments — internal medicine, surgery, gynecology and pediatrics. The DOH says that it will retain sufficient staff in each area of specialization through imposing a quota system, but this seems unlikely to work.

Work conditions for healthcare personnel have yet to be improved, making it difficult for these four major branches of medicine to recruit staff.

If in future there is an ever-widening gap between work conditions in the medical tourism and NHI sectors, it is bound to interfere with the appropriate deployment of healthcare personnel. Worse still, it will also give rise to a hierarchy among healthcare professionals.

The third threat facing us is a widening divide in medical ethics. The first group of hospitals that gained approval to accept Chinese medical tourists includes many of Taiwan’s leading hospitals and medical studies centers — the very places that bear the onerous burden of medical education in Taiwan.

Students in these teaching hospitals receive guidance in medical ethics and public health, in the expectation that they will serve the public in the spirit of helping and caring for their fellow human beings, yet at the same time their teachers are getting more involved in for-profit business. One wonders how medical college teachers would explain their own actions to students of medical ethics.

Medical tourism, which has as its core services health tests and medical cosmetology, presents severe challenges with respect to medical ethics. Health checks are not just a kind of commodity to be sold by the roadside. The most important thing is not what kind of expensive and intricate high-tech equipment is used, but who does the testing, what tests they do and what is done after the tests are completed. Only through long-term understanding between doctor and patient and proper follow-up procedures can health tests have their optimum effect.

Medical tourism packages do not make it easy to establish long-term relationships between doctor and patient. A lot of tests serve no real purpose and might even cause iatrogenic harm. Besides, the test results may cause unnecessary worry to the people who take them.

One-off therapeutic encounters are not likely to lead to partnerships that include follow-up consultation and treatment, or the continued care and maintenance that should be provided for medical cosmetology patients.

More serious still, when medical tourists come to Taiwan carrying wads of money, expecting to buy their way to health, the incomplete medical tests and cosmetology treatment they pay for are likely to get doctors and nurses embroiled in many more medical disputes than they currently face.


Liu Chieh-hsiu is a physician in the department of family medicine at National Taiwan University Hospital.

Translated by Julian Clegg

當醫院變成旅行社

衛生署於日前公布第一波醫院名單，未來這些醫院將可直接以「健康檢查」以及「醫學美容」的名義，向移民署申請中國大陸民眾的「醫療觀光」行程。本周 即將有第一批來自遼寧的高級官員以及醫院院長成行，衛生署接下來打算公布第二波的醫院名單。從此，台灣的各大醫療院所開始搞起了「旅行社」的生意，代辦旅客來台灣醫院一遊。

讓人擔憂的是，當醫院變成了「旅行社」，台灣將陷入了「一個醫院，兩個世界」的風險中，「醫療服務的兩個世界」將更為明顯。「醫療觀光」市場的開 放，是醫療產業化、市場化的極致，自費項目的不斷擴張早已排擠了許多重要醫療服務的發展，而未來「醫療觀光」市場隨著競爭程度的提升，相信各醫院勢必賣力 相搏。無論衛生署如何解釋「醫療觀光」不會影響全民健保架構下的民眾醫療服務，可以預見，其實已經在發生的是，許多醫院的整體發展方向受到了這股「營利」 的風潮，而有所調整與扭曲。
##ReadMore##
未來民眾到了醫院，可能會發現那裡有著截然不同的兩種服務，不論從硬體的裝潢擺設，或者是服務的內容與收費。一個地方有著高貴的病人，美輪美奐像飯 店的診間病房，還有特別挑選身材高、長相帥氣的醫療人員向您鞠躬微笑；另一個地方則有為病痛所苦而呻吟求助的病人，健保給付的吃緊讓醫院勉力維持醫院評鑑 要求的基本水準，為您服務的是連值了好多天班、過勞精神不濟、或者流動率相當高的醫護人員。

另一個要面對的則是「醫療人力的兩個世界」。當醫療服務劃出了「醫療觀光」以及「全民健保」的兩個世界之後，醫事人力在當中的流動，絕對不是衛生署 信誓旦旦地說不會「四大皆空」、各專科會自行限制名額所能解決。醫護人員的勞動環境仍未改善，內外婦兒等四大科的人力仍然招募困難，而「兩個世界」的工作 條件愈差愈遠之際，勢必繼續掏空醫療人力的適切配置，更嚴重的是造成醫療人員內部的階層化。

第三個要面對的是「醫學倫理的兩個世界」。第一波核准上路的醫院，包括了許多台灣的「龍頭」醫院，肩負著台灣醫學教育重責的醫學中心。在這些教學醫 院中，一方面指導學生「醫學倫理」、「公共衛生」，期待學生懷著利他、悲天憫人心腸為民眾服務；另一方面醫學院老師們則自己幹起了「營利」的大生意。不知 道以後醫學院老師們在教「醫學倫理」時，會如何向學生們說明？

事實上，以「健檢醫美」為主軸的醫療觀光，正面臨了嚴厲的醫學倫理挑戰。「健康檢查」不是一種沿路販售的健康商品，仰賴的不是高貴、細瑣的高科技儀 器檢查，重要的是誰該檢查、做什麼檢查，以及做完檢查之後怎麼辦的問題。需要的是醫病之間的長期了解、追蹤，才能發揮健康檢查的最大功能。

醫療觀光的「套餐」，並不容易建立起這種醫病之間的長期關係。許多無謂的檢查，甚至可能造成醫源性的傷害，或者檢查結果造成更多不必要的恐慌，一次 性的醫病關係也不容易形成後續追蹤的夥伴關係，而醫學美容所需要的後續照護與維持，也不可能在這種關係中達成。更嚴重的是，當醫療觀光客撒了大把鈔票，抱 著滿心期待來「買健康」之際，不完整的健康檢查以及醫學美容，將可能讓醫護人員捲進更多的醫療糾紛漩渦中。

糖尿病不是「文明病」

日前健保資料公布，近十年國人糖尿病的盛行率翻了一倍，至今有大約一百三十五萬台灣民眾患有糖尿病。以二○○九年為例，糖尿病所花費的健保費就破千億元，超過全民健保支出的五分之一。除此之外，糖尿病所造成的併發症，如心血管疾病、腎臟疾病、截肢、失明，更是台灣人失能、乃至死亡的主要原因。也難怪有人認為，其實糖尿病比歐債、金融海嘯都來得可怕。

有人說，糖尿病是「文明病」，不過這種說法很可能只說對了一半。事實上，目前全球超過三億五千萬的糖尿病患，有超過百分之八十生活於中低所得國家。同時比起高所得國家，貧窮國家的糖尿病則有較為年輕化的趨勢，往往不到四十歲就發病。而這種情況在各國國內也有不平等的分布情況，以中高所得國家來說，糖尿病主要出現於較貧窮的人身上。所以，如果說糖尿病是種「文明病」，那應該是一種「文明」對弱勢者的剝削，在身體與疾病上的展現。

##ReadMore##
糖尿病的主因，來自於「肥胖」以及「缺少活動」，而這兩個因素都有其社會環境變遷的根源。舉例來說，食物生產、行銷與販售管道的全球化，使得西化而高熱量的飲食方式，低價而時尚地暴走全球，肥胖流行病蔓延各地；另一方面，生活型態的轉變，乃至工作條件的惡化，也進一步造就了「缺少活動」的根本結構。最近即有一篇大型的世代研究發現，輪值夜班的護理人員，有比較高的糖尿病發生率。

糖尿病雖然有其遺傳性的因素，不過仍然可以預防。許多證據都顯示，適當的運動（如每天進行三十分鐘中度運動）以及健康的飲食習慣（適當攝取蔬菜水果、減少含糖與飽和脂肪食物），能夠有效地預防第二型糖尿病。這些國人所熟悉的「健康生活方式」在個人層次落實起來實在不是件容易的事，許多人往往有「知易行難」的感嘆。

事實上，世界衛生組織在發展中國家的經驗顯示，在有限的資源底下，這些國家不僅無法花大錢來治療與控制糖尿病，而在預防上若仍然採取「個別化」的風險管理策略，可能白花錢也很難有效果。當各個西方先進國家醫療費用不斷上漲之際，他們也開始尋求在資源愈來愈緊縮時，以「人口為基礎」的公共衛生預防措施。這不僅比較省錢，也更有效，但可能需要政府更大的決心。

目前我們的社會文化環境顯然是一個「製造肥胖與缺少活動」的溫床。若從「人口健康」的觀點出發，糖尿病的預防策略還是得回到「肥胖」與「缺少活動」的社會性根源來著手。以「食物」方面來說，包括高熱量食物的標示，食品銷售、廣告與促銷活動的規範、校園營養午餐健康飲食教育等；而「環境」面向則包括了工作條件的改善，如工時過長的修正與落實、工作環境安排適當的休息與運動，另外還包括公共空間的營造，比如強化鼓勵居民活動的空間設計、更為友善的行人與自行車交通路線，以及市民運動空間的規劃等。

不過，若回到整體政府的措施來說，最重要的還是各部門之間政策的一致性。糖尿病不僅只是衛生署的工作，同時牽涉了農業生產、勞動安全、都市計畫以及教育部門等面向的考量。我們經濟與社會政策實在不能再繼續荒謬地一面製造疾病，然後一面期待醫療部門不斷地收拾殘局。這樣下去，健保的錢，其實永遠都不夠花。糖尿病一點也不文明。

Neoliberalism as a Water Balloon: 新自由主義，行不行?

想像一門經濟學課堂，經濟學教授穿起白色的實驗衣，在課堂中擺起了一顆大大的水球，做起一項「新自由主義」的實驗。

這部短片Neoliberalism as a Water Balloon(中譯:新自由主義行不行)透過一個具象的說明，先從社會階級的金字塔說明社會如何不平等；然後透過水球(經濟體系)、網子(社會安全網)，描繪出1970年代開始狂掃全球的經濟哲學，如何帶來貧富差距、怎麼虛妄地製造經濟榮景，以及帶來毀滅。

當然，事情沒有那麼簡單，還有太多複雜的過程；不過事情可能就是這麼簡單，當我們脫去那些複雜的術語和謊言之後。

經濟學，也許應該是關於公平正義的學問。
##ReadMore##

失去家園的土地政策

這兩年，應該是凱達格蘭大道最忙碌的時節。三不五時，總有民眾走上凱道，發聲說出自己的訴求，其中最為頻繁上街的，莫過於一向逆來順受的農民們。農民到凱道，固然是台灣民主、在街頭上漸漸發展出維護自己權益的文化，不過，其實這也訴說著當前的土地政策，著實讓許多農民吃盡苦頭。

從中央政府到各地方政府，舉著各種「拚經濟」的大旗，在各地肆虐農地。為了拚政績、搶選票，政治人物在辦公桌上大筆一劃，各種「園區」、「特區」以「地方發展」的名目，強行變更地目，大片大片的農地，進入了藍圖之中，彷彿從此經濟就要起飛。

事實上，這種政府帶頭，無視居民需求，非常粗糙的地方發展版本，早已行之有年。##ReadMore##在「大埔農地」事件，地方政府帶頭連夜將即將收割的農田剷除，血淋淋的畫面登上了國際媒體之後，這種政府行政暴力的徵收土地過程，才有具體的畫面想像，而獲得了更大的關注。


然而，選舉到了，各政黨持續發送各種「最大科技聚落」的想像，在藍綠的政見裡頭，看來中科、竹科、南科還要繼續擴大。然而，現有科學園區發展的問題本身沒有獲得更多的討論，諸如產業提升與轉型，科技創新與教育，甚至高科技的污染等等，狹隘的經濟發展視野，總以為複製過去的經濟成長經驗，能在這個新的世界經濟情勢中突圍成功。

這是種天真的謬誤，高瞻遠矚的政治人物與智庫，絕對不可能不知道。怕的只是抄短線的政治口號，總是企圖以煙火式政績奪取選民的目光，好在一場又一場的選戰中，繼續騙選票。只是，民眾可能漸漸眼光愈來愈明白，這些狂妄的「大建設」，常常破壞的比創造的來得多很多。

更可惡的是，許多地方政府事實上透過這種開發計畫，來圖利特定人士，以達成綁樁的目的。換句話說，政府和特定的建商、投資客一起帶頭炒地皮。這也是為什麼農民團體認為，問題不在於土地徵收的價格究竟是市價，還是公告地價，問題在於徵地的必要性，徵的是「誰的土地」以及「誰」來評估地價。

過去我們常常以「地價」來評估一個地方的發展程度。然而，當房價不斷攀升、各種豪宅推陳出新，在特定的投資客中轉來轉去愈喊愈高貴，卻愈來愈多人買不起第一棟安身立命的家園時，我們獲得了重新評價「土地」的機會。土地的價值也許不在於公告地價，也不在於投資客哄抬的市價，「土地」是我們安身立命的家園、是供給糧食的安全泉源、更是我們認同的根基。

當如此重要的「土地」交給市場來處理時，攀高的房價已經顯露了它的敗相，一般人根本毫無進入這場房地產投機市場的籌碼。而國家插手進來，各種「都更」、「園區」、「重大建設」喊得漫天作響時，常常也是許多人民受害遭殃的時候，一般民眾根本無權置喙。國家和市場，聯手讓我們失去了土地和家園。

農民的吶喊，敲響的是台灣民主的下一堂課鐘聲。土地正義，訴求的其實是對於生存權益、公共服務與財貨，更為民主正義的分配過程。對於大多數人的生活福祉來說，這項工程絕對比選前喊喊的「園區」和「大建設」來得艱鉅而重要。


12/24「拒絕浮濫土地徵收，苗栗公民大遊行！」
土地正義、永不止息，台灣農村陣線、捍衛農鄉聯盟嚴正聲明

幸福的定義，也要很民主: Your Better Life Index

你/妳喜歡你的工作嗎？覺得自己健康嗎？有足夠的時間陪小孩嗎？有可以相互支持陪伴的朋友嗎？

OECD這幾年一直努力想要發展超越「國民平均所得」，全面啟動Better Life Initiative，建構評估各國人民生活品質的指標，希望能重新定義「進步」。

幸福的定義，其實也要很民主。除了圖很精彩的跨國比較報告外，還設計了一個互動式的軟體Your Better Life Index，每個人都可以制定自己定義「更好生活」的指標。

點一點，可以馬上看出來，哪個國家是你心中最「進步」的國家。

##ReadMore##

Out of Practice: Fighting for Primary Care Medicine

"as valuable as the latest drug or medical device may be, a successful health care system depends just as much on the doctor-patient relationship embodied by primary care medicine."


家醫科最近幾年住院醫師愈來愈熱門，不過台灣家醫制度似乎還有很長的路。

這本美國資深家醫科醫師的新書，對美國醫療的發展提出了類似的擔憂。他認為「醫療的市場模式」和「專科化」其實相互緊密連結。快速的步調、高度的規模要求，這種健康照護的經濟型態，共同構築了瓦解或讓Primary care陷入危機的原因。

過度依賴診斷儀器、藥物以及防衛性醫療，和照護的片段化，使得現代醫療無法回應高齡化的挑戰。

比起新藥、最新的儀器，也許家醫制度，也同樣重要。
##ReadMore##

讓家庭照顧者可以喘息的福利國

日前由二十幾個民間團體所組成的「長期照顧監督聯盟」發起號召「百人睡覺」行動，呼籲政府重視「家庭照顧者」長期沈重的身心負荷，將照顧者喘息服務的補助天數提高至一年五十二天以上，並希望在選前要求各黨候選人對「周休一日喘息服務」明確表態。

隨著人口高齡化，台灣失能、失智的人數不斷攀升，另外加上其他身心障礙者的需求，目前全台家庭照顧者人數超過七十萬人。據「家庭照顧者關懷總會」調 查，這些家庭照顧者平均照顧年數為十年，每天超過十四個小時，而只有相當少數者能夠連續睡眠超過四小時。他們長期承受的身心負擔，嚴重影響生活品質，形成 嚴重的健康威脅。超過六成的家庭照顧者有憂鬱傾向，而他們的死亡率更比其他人高出百分之六十。
##ReadMore##
誰是主要承擔起「家庭照顧」重擔的人？八成是女人。在刻板的性別角色分工下，女人肩負起大部分的家庭照顧職責，他們為人女、為人妻、為人母，可能因 此離開職場，在繁瑣而連續性的照顧工作中，默默承受沈重負荷，也由於刻板角色分工，往往不容易為自己發聲，或者接觸適當的服務支援資源。

然而「照顧」工作往往不被視為「專業」，不僅無法獲得應有的尊重，甚至可能無償或低度支付。事實上，「照顧」工作牽涉許多必要的知識與技能，舉凡失 能者的生活起居、以及基本的健康照護知能，都往往在刻板的性別角色分工下被低估。「家庭」相對於「職場」，往往沒有獲得適當的肯定與報酬。據家總的調查， 超過六成的家庭照顧者表示，希望家人給予支持與肯定。

當高齡社會來臨之際，長期照顧的需求迫在眉睫，政府的腳步似乎遠遠落後。目前的「長期照顧十年計畫」所提供的喘息服務，一年只補助十四到廿一天，平 均一個月僅九到十四小時，這意味著家庭照顧者一個月只有一天休假。而「長期照顧服務法」、「長期照護保險」似乎也尚未針對家庭照顧者喘息服務做出具體的承諾。

另一方面，如此高負荷而無適當支持的「照顧工作」也面臨了人力不足的問題。事實上，目前僅有大約二萬名的「居家服務員」可協助到家服務，有需求的家 庭照顧者就算提出申請，也可能因無法安排適當人力而被打回票。而其他有關高齡者、身心障礙者等不同失能特殊需求的專業照護人力，仍然也是相當低度發展的階段。

很遺憾地，「長期照顧」的強大需求，似乎沒有獲得「忙選舉」的政黨太多的青睞，而「長期照顧服務法」也被立委們繼續拖延，國會人去樓空，諸公們趕赴 各地選區拚選票。當候選人為了選票，相互叫囂著老農年金漲多少、柿子一斤兩元還是五十元時，還是不見負責任、有遠見的政黨，為台灣更為制度化、普遍化的長 期照顧與年金體系說點話。

我們如果還只把目光放在選前的口惠與補貼，就算社會福利預算年年高漲，到頭來可能花了大錢卻沒能解決問題，國家還是把重擔交給家庭，特別是女人。提 高「家庭照顧者喘息服務」的呼籲，其實訴求的是一個有擔當的福利國家，「選賢與能，講信修睦」，舖設起普遍形式的長期照顧服務網，「人不獨親其親，不獨子 其子，使老有所終…鰥寡孤獨廢疾者皆有所養。」

REMEDY AND REACTION:The Peculiar American Struggle Over Health Care Reform(Paul Starr)

Paul Starr出了新書REMEDY AND REACTION:The Peculiar American Struggle Over Health Care Reform。

這本談美國這個擁有最不平等（或者在西方民主國家中最糟糕）的健康照護體系的國家，在過去一世紀的醫療改革。並且花了大約一半的篇幅談Clinton以及Obama等較為近期的改革努力。

應該可以搭配Paul Starr獲得Pulitzer Prize的成名作 The Social Transformation of American Medicine，一起服用。
##ReadMore##

選前人人都是客家人

民進黨總統候選人蔡英文月初一波沿著「台三線」的選舉造勢，打著「客家妹、做總統」的口號，深入桃竹苗地區客家鄉鎮，吸引當地鄉親的熱烈支持，當地支持者和 立委候選人認為，「沒有看過這麼熱烈的場子」，儼然有鬆動原來被認為「天天天藍」的北部客家庄之勢，綠營喊出明年大選要在這裡搶下四成五的選票。

「一路拿香跟拜」的國民黨，擔憂客家選票流失，請出了消聲匿跡許久的「客家大老」前主席吳伯雄，盛大地召開「全球客家懇親大會」，暗指對手「平常不參加客家活動、不會說客家話，是假客家妹，只在選前操弄族群」。

客家大戰在選前兩個月正式開打。客家選票，一時之間成了當下兩個主要總統候選人的戰場。不過似乎也只有在選舉前，「客家」才成為如此「大聲」的政治語言。每個人都搶著做客家人，每個候選人都在比誰比較會說客家話。

當我們正在慶幸這次總統大選，似乎少了許多族群之間的煙硝，不再輕易地落入狹隘的族群鬥爭的政治語言，也少了「中共同路人」與否的互扣帽子的把戲，這回「客家過招」似乎又讓我們看破台灣政治文化深層結構的手腳，「族群」元素仍舊在許多地方綁架了選民的公共心靈。

##ReadMore##

客家人其實被看扁了，彷彿只要在選前說自己是客家人，能說幾分鐘的客家場面話，客家選票就會源源不絕一路相挺。親綠的民間社團台灣客社便在日前召開記者會，痛批「客家大老」吳伯雄，以客家人在台灣政壇數十年自居，不僅沒有幫客家人做什麼事，還是國民黨扼殺母語的幫兇。

客家人其實也是最難滿足的一群選民。民進黨執政時期，設置行政院客家委員會、成立客家電視台，並於大專院校成立「客家學院」，積極爭取客家鄉親的支 持。然而這些「看得見」的客家政策，似乎沒能大舉鬆動客家地區盤根錯節的國民黨派系根基，特別是桃竹苗地區仍然是鐵板一塊，在基層與中央選舉中，民進黨仍 難突破重圍。

當母語已經在政治正確中被承認，甚至客家語都成了官方「語言認證」的語言時，那麼客家人到底爭什麼？在乎總統候選人是不是客家人、會不會說客家話的情結哪裡來？

「客家」在今日似乎不是什麼「禁忌」，然而族群的意識型態與刻板印象這些「看不見」的力量，其實仍暗自在台灣民眾的日常生活中流竄。無論「硬頸」、 「吝嗇」、「節儉」、「勤勞」、「客家男人大男人」、「刻薄的客家婆婆」等等，是日常言談偶爾戲謔、常常當真的族群指認。因此，在許多時候，客家人選擇做 「隱形的客家人」。

另一方面，客家政策在形式上似乎是文化政策，不過事實上它同時也牽涉了台灣的農村變遷與城鄉差距。換句話說，客家政策同時也應該是「客家庄政策」。 當「客家庄」隨著農業政策發展逐漸凋零、老化，留在客家庄的人成為相對的政治經濟弱勢，離開的人選擇「隱形」，好在都會裡頭生存。

刻板印象與都會客家人的「隱形化」似乎不是「政策」在短期內能夠收得成效，而「客家庄」的復興也尚未找到良方，絕不是幾個客委會、客家電視台能夠扭 轉的政經力量。選舉在即，選票要顧，所以誰敢大聲說自己是客家人、願意公開說客家話，就變得格外要緊了。客家人也許只想抬著頭生活，無論在客庄，還是離鄉。

文化節慶的三個迷思

近年來政府很愛辦活動，各種舉著藝文、藝術、國際和創意的旗幟，撒下大把預算的大型活動，各種「文化節」、「文化季」、「藝術季」，分別以不同的噱 頭，在台灣各地不時熱鬧滾滾舖張開鑼。這樣的情況在「建國百年」的名義下，更是明顯。各種「慶祝活動」在這個保護傘下，往往獲得高額的預算，要在這個「百 年慶典」中博得舞台。

然而，隱藏在這些熱鬧滾滾背後的活動背後，我們應該進一步去探問的是：這些活動與文化節慶的興辦動力源自哪裡？換句話說，為什麼要有這些活動？此外，我們又該如何評量政府舉辦活動的效益，而這對於文化與地方發展的意義又是什麼？
##ReadMore##
一般來說，這些活動通常以「文化」為名，由中央或地方政府的「文化」部門來發動。政府興辦大型文化節慶的主要動力可以分為兩個面向：第一個是明說 的，以「地方發展」、「促進觀光」為大旗，期望藉由大型活動的舉辦，帶來人潮，宣揚地方；第二個則是沒有說出來的，則是選舉競爭愈來愈激烈的年代中，政治人物一方面宣傳政治績效，另一方面透過資源顧樁綁樁的政治動機。

然而，文化節慶等大型活動能帶來觀光與地方的發展嗎？也許實際的狀況並不如我們想的那麼樂觀。大型活動一時的人潮，也許在幾個晚上肥了幾個人的荷包，但相較於公部門投入的大量資源來說，這些可能都只是小錢。此外，各地烽火四起的大型活動與文化節慶，在行銷模式甚至活動內容上多有雷同，形成的相互競 爭與排擠，更讓人潮、錢潮不如想像地蜂擁而至。更重要的是，這些短期、曇花一現的活動，並不容易看出可能的長期能量，或者往往這種較為長期性的布局，並不 在公部門每年一次的年度預算消化中來實踐。

另一方面，「地方發展」絕對不只是「賺比較多錢」的代名詞，「發展」尤其是「文化發展」應該具有更為豐富的內涵。不幸的是，在目前這股大型文化節慶 與熱鬧活動的趨勢下，許多地方的「文化部門」乾脆以「國際觀光」為名作為新的招牌。這種作法，在方向上扭曲了文化部門的定位和任務，在資源上則排擠了其他需要更為長期耕耘領域的資源。換句話說，不是不能辦活動、搞節慶，或者當然有「成功」的文化節慶，但是公部門最好撙節在這些大型活動的角色，不見得一定要 採取主導的地位，而「文化部門」應該處理更多跨部門、跨領域、需要長期耕耘的文化工程才是。

最後，我們似乎都忘了「文化節慶」當中，「面向內部」的重要意義。文化節慶具有形成地方認同、形成民主社群、以及搭建地方經濟網絡的可能性。不過當 前大多數的文化節慶，或以「國際」為名、或以「觀光」為號召，在一股發展文化創意「軟實力」的浪潮中迷失了方向。這種活動的姿態，是一種「面向外部」的取向，文化節慶成為吸引外部觀眾的工具，而更重要的在地文化社群內部往往被忽略、甚至犧牲掉了。

當公部門一窩蜂地在搞大型活動宣揚政治績效之際，我們實在有必要看清這股風潮背後的迷思。如此民間的主體能量才有可能長出來，文化節慶也可能重新獲得它的生命。這才是文化節慶所捲動的地方發展，最為珍貴的價值所在。